馮蘭鳳

(北京市密云縣中醫(yī)醫(yī)院婦科，北京 密云 101500)

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，宮頸峽部肌瘤是子宮肌瘤的一種特殊類型，占子宮肌瘤的8%[1]，臨床主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、白帶增多等。手術(shù)仍是子宮肌瘤最常用，最有效的治療方法，其中對宮頸峽部腫瘤的處理一般可分為先剔除瘤體后切子宮和常規(guī)步驟子宮筋膜內(nèi)切除2種方法。筆者回顧2003-03—2012-03在我院行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的宮頸峽部肌瘤患者，對采取不同手術(shù)步驟的臨床結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)分析，其中先剔除瘤體后切子宮23例，常規(guī)步驟子宮筋膜內(nèi)切除22例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部45例均為我院婦科由筆者主刀行經(jīng)腹全子宮切術(shù)的住院患者。先剔除瘤體后切子宮組(以下簡稱先剔后切組)23例，年齡42～55歲，平均(47.00±6.54)歲；病程2.42～15.33年，平均(7.00±5.32)年；子宮肌瘤按生長部位分型[2]：前壁型8例，后壁型4例，中央型1例，側(cè)壁型7例，混合型3例，均有宮頸峽部肌瘤。常規(guī)步驟子宮筋膜內(nèi)切除組(以下簡稱常規(guī)切除組)22例，年齡42～55歲，平均(48.00±5.37)歲；病程2.92～14.33年，平均(6.00±7.89)年；子宮肌瘤按生長部位分型：前壁型7例，后壁型3例，中央型2例，側(cè)壁型6例，混合型4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇 患者術(shù)前均行常規(guī)宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查，除外宮頸癌。陰道出血者術(shù)前行常規(guī)診斷性刮宮，病理除外子宮內(nèi)膜惡性變。

1.3 治療方法 2組均采取腰麻+連續(xù)硬膜外麻醉，切口采取下腹部臍恥之間正中縱切口。

1.3.1 常規(guī)切除組 依據(jù)《婦科手術(shù)學(xué)》中相關(guān)內(nèi)容行筋膜內(nèi)全子宮切除[3]。

1.3.2 先剔后切組 先探查肌瘤位置，前壁型先剪開膀胱子宮返折腹膜，下推膀胱；后壁型先剪開子宮直腸返折腹膜，下推直腸；側(cè)壁型先剪開膀胱子宮返折腹膜及側(cè)腹膜，延至肌瘤表面，暴露輸尿管，下推膀胱至肌瘤以下水平[2]。近肌瘤頂部子宮肌層注射縮宮素10～20 U，于肌瘤最突出部位橫向切開包壁全層，深切入，鈍剝離[4]，肌瘤剝出后，瘤腔塌陷，恢復(fù)正常宮頸形態(tài)，檢查輸尿管的位置，再行筋膜內(nèi)或外子宮切除。

1.4 觀察指標(biāo) 分析比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后1個月陰道斷端恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時(shí)間比較 見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時(shí)間比較

與常規(guī)切除組比較，*P<0.05

由表1可見，先剔后切組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面與常規(guī)切除組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，先剔后切組短于常規(guī)切除組；在術(shù)后排氣時(shí)間方面與常規(guī)切除組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 陰道斷端愈合情況 術(shù)后1個月復(fù)查2組患者陰道斷端愈合情況，2組均無明顯活動出血，均無周圍臟器損傷，先剔后切組3例形成新鮮肉芽組織，常規(guī)切除組4例形成新鮮肉芽組織，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

宮頸峽部肌瘤可使宮頸增大變寬拉長，造成宮頸與周圍器官正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。由于宮頸峽部肌瘤填塞了盆腔，使手術(shù)視野暴露困難，易發(fā)生手術(shù)周圍組織損傷；子宮動靜脈變形移位，靜脈擴(kuò)張，牽拉易撕裂造成出血，血管鉗夾不完全，切斷止血不充分，容易出血；輸尿管位置改變，或使輸尿管與宮頸間的間隙變小，甚至輸尿管緊貼于宮頸上，易造成損傷，嚴(yán)重的甚至切斷；膀胱位置過高，操作、暴露過程中容易損傷；骶韌帶暴露困難，操作難，易損傷直腸。

本組全子宮切手術(shù)中，切開腹膜時(shí)盡量靠近切口上端[5]，避免損傷膀胱。剔除宮頸峽部的肌瘤，先于子宮肌層注射縮宮素，使子宮收縮，減少出血，充分暴露瘤體，盡可能避開血管在瘤體上部橫切口，切口夠深不可過大，深達(dá)瘤體，牽拉瘤體，快速鈍性剝離瘤體，基底部鉗夾或結(jié)扎止血。使子宮與周圍器官恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，降低手術(shù)難度，減少鄰近器官損傷。

術(shù)中尤其注意預(yù)防輸尿管損傷。宮頸側(cè)壁向前后腹膜生長的巨大肌瘤，有的輸尿管及膀胱側(cè)角可被肌瘤向上推，有的可在下方或外側(cè)，中央型巨大宮頸肌瘤可使輸尿管被推向?qū)m體方向。剔除肌瘤時(shí)除后壁型，均選前壁瘤體上部橫向口，切口不要過大并延伸到宮頸旁，就不會傷到輸尿管。剝離肌瘤時(shí)應(yīng)注意緊貼肌瘤表面，鈍性剝離，指力放在瘤核表面上，達(dá)基底部時(shí)，將瘤體推向一側(cè)，直視下剪切，有所條狀物時(shí)，先仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管走行，確認(rèn)不是后再鉗切。處理血管時(shí)也要辨清輸尿管。巨大宮頸肌瘤時(shí)兩側(cè)輸尿管均可能近貼宮頸旁。

本研究結(jié)果顯示，先剔除宮頸峽部肌瘤后行子宮全切較常規(guī)步驟全子宮切術(shù)可以明顯減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。常規(guī)認(rèn)為，先剔除肌瘤增加了手術(shù)步驟，會增加手術(shù)時(shí)間，增加出血量，但是宮頸肌瘤剔除后，子宮暴露完全，視野好，子宮與膀胱、直腸、輸尿管結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，可以減少臟器損傷，適當(dāng)?shù)膽?yīng)用縮宮劑，會更好的減少出血。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：295-298.

[2] 楊冬梓.疑難婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：744.

[3] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：221-227.

[4] 郎景和.婦科手術(shù)筆記[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2001：68-69.

[5] 張麗江，李巨，尚麗新，等.宮頸肌瘤全子宮切除術(shù)40例臨床分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(9)：573.