李淑敏 杜淑仙

(河北省石家莊市第一醫(yī)院兒科，河北 石家莊 050011)

胃腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)作為營養(yǎng)支持的一種重要手段，使得早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒及極低出生體質(zhì)量兒存活率明顯提高，但與其相關(guān)的并發(fā)癥也逐漸增多，特別是PN相關(guān)性膽汁淤積(PNAC)是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，國外報(bào)道新生兒PNAC的發(fā)病率為7.4%～8.4%[1]，少數(shù)嚴(yán)重PNAC患兒可發(fā)展為膽汁淤積性肝硬化或肝衰竭，因此越來越受到臨床關(guān)注。2009-03—2012-03，我們在常規(guī)PN基礎(chǔ)上加用熊去氧膽酸膠囊防治早產(chǎn)兒PNAC 20例，并與單純常規(guī)PN 20例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部40例均為我院兒科PNAC早產(chǎn)兒，隨機(jī)分為2組。治療組20例，男11例，女9例；孕期30～32周9例，32～35周11例；出生體質(zhì)量1 000～2 500 g，平均1 850 g。對照組20例，男10例，女10例；孕期30～2周10例，32～35周10例；出生體質(zhì)量1 100～2 500 g，平均1 800 g。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 PNAC診斷標(biāo)準(zhǔn) PN持續(xù)14 d以上；臨床出現(xiàn)皮膚黃染，白陶土樣糞便，且以上癥狀不能用原發(fā)病解釋；膽紅素水平標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，傾向?yàn)橹苯幽懠t素(DBiL)>26～51 μmol/L，伴或不伴直接膽紅素與總膽紅素的比值(DBiL/TBiL)>50%；除外其他明確原因?qū)е碌哪懼俜e[2]。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 早產(chǎn)兒經(jīng)口試喂不耐受或經(jīng)口喂養(yǎng)不足者采用經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液，配方按照《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[3]進(jìn)行，用微量泵20～24 h均勻輸入，密切關(guān)注早產(chǎn)兒生命體征變化，預(yù)防感染，爭取盡早經(jīng)口喂養(yǎng)或非營養(yǎng)性吸吮，逐漸停用PN。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用熊去氧膽酸膠囊(優(yōu)思弗，德國福克藥廠，注冊證號(hào)H20100502)10 mg/kg體質(zhì)量，每日分3次口服或經(jīng)胃管注入。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療14 d后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察方法 觀察2組早產(chǎn)兒治療前后血清TBiL、DBiL、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)及總膽汁酸(TBA)水平變化，并比較PNAC發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后血清TBiL、DBiL、ALT、γ-GT及TBA水平變化比較 見表1。

表1 2組治療前后血清TBiL、DBiL、ALT、γ-GT及TBA水平變化比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后血清TBiL、DBiL、ALT、γ-GT及TBA水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組治療后血清TBiL、DBiL、ALT、γ-GT及TBA水平組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后血清TBiL、DBiL、ALT均明顯降低，TBA明顯升高。

2.2 2組PNAC發(fā)生率比較 治療組20例，并發(fā)PNAC 4例，發(fā)生率25%；對照組20例，并發(fā)PNAC 12例，發(fā)生率60%。2組PNAC發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

新生兒特別是早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要量高，但消化吸收和代謝功能相對有限，在疾病情況下又易發(fā)生胃腸道功能紊亂。對于重癥患兒由于入量不足，分解代謝旺盛及糖原消耗，極易造成負(fù)氮平衡，嚴(yán)重影響疾病恢復(fù)與生長發(fā)育；對于早產(chǎn)兒、小于胎齡兒還可影響腦細(xì)胞發(fā)育，導(dǎo)致永久性腦損傷。因此，早產(chǎn)兒的營養(yǎng)支持療法顯得特別重要。PN已成為挽救早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒生命重要措施，相應(yīng)的新生兒PNAC這一常見并發(fā)癥也逐漸引起重視。由于早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量、孕期、機(jī)體功能狀態(tài)、營養(yǎng)液成分及PN治療時(shí)間的不同，PNAC的發(fā)病率在不同文獻(xiàn)報(bào)道中有很大差異[4]。PNAC發(fā)病原因及機(jī)制目前尚不明確，目前認(rèn)為是多種因素導(dǎo)致膽汁酸分泌受抑制，膽管內(nèi)膽汁流速降低，膽汁成分改變引起，早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、缺乏腸道刺激、感染、PN成分失衡及毒性成分等因素均可能與PNAC的發(fā)生有關(guān)[5]。熊去氧膽酸是一種親水非細(xì)胞毒性的膽汁酸，常作為一種溶解膽固醇類膽結(jié)石用藥。熊去氧膽酸有多種作用機(jī)制，包括保護(hù)受損膽管細(xì)胞免遭膽汁酸的毒性作用，刺激已經(jīng)減弱的膽汁排泌功能，激活疏水性膽汁的解毒作用，抑制肝細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)膽汁酸排泌并降低內(nèi)源性血清學(xué)指標(biāo)及疏水性膽汁酸與膽紅素水平，改善其他導(dǎo)致膽汁淤積的因素，防止肝臟組織學(xué)的病理改變[6]。熊去氧膽酸對膽囊收縮素還有負(fù)反饋?zhàn)饔?，在改善膽汁流的同時(shí)也可能導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁流的減少。本研究結(jié)果顯示，采用熊去氧膽酸防治早產(chǎn)兒PNAC臨床效果良好，可明顯降低血清TBiL、DBiL、ALT及γ-GT含量，升高TBA含量，且安全有效，不良反應(yīng)少，可以作為防治PNAC首選用藥。

[1] Arnold CJ，Miller GG，Zello GA.Parenteral nutrition-associated cholestasis in neonates：the role of aluminum[J].Nutr Rev，2003，61(9)：306-310.

[2] Beath SV，Davies P，Papadopoulou A，et a1．Parenteral nutrition-related cholestasis in postsurgical neonates：multivariate analysis of risk factors[J]．J Pediatr Surg，1996，31(4)：604-606.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[J].中華兒科雜志，2006，44(9)：711-714.

[4] Hsieh MH，Pai W，Tseng HI，et al.Parenteral nutrition-associated cholestasis in premature babies：risk factors and predictors [J].Pediatr Neonatol，2009，50(5)：202-207.

[5] 張瀾，曹云.新生兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝膽并發(fā)癥研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)：兒科學(xué)分冊，2005，32(3)：185-187.

[6] 陸倫根，曾民德.膽汁淤積性肝病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：542.