夏 群

直腸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑為淋巴結轉(zhuǎn)移，同時淋巴結轉(zhuǎn)移也是直腸癌術后復發(fā)的最主要原因［1］，局部切除直腸癌具有創(chuàng)傷小、操作簡單、腸功能恢復快及術后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，低位直腸癌的患者還可以避免永久性人造肛門的尷尬。然而許多的臨床研究結果顯示，局部切除直腸癌的復發(fā)率過高，患者的遠期療效不是很好，因此對直腸癌是否適合局部切除術，特別是T2期直腸癌患者是否可以行局部切除術的爭論很多。目前有關T2期直腸癌合理的治療的相關研究報道國內(nèi)外并不是很多［2］。本課題通過分析178例T2期直腸癌患者的淋巴結轉(zhuǎn)移情況，為T2期直腸癌患者的手術方式的選擇及術后的判定提供了依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2011年6月－2013年6月收治并行根治術的T2期直腸癌患者178例，排除有多源性大腸癌患者、復發(fā)癌患者、本次手術前有放化療史患者及合并有遠處轉(zhuǎn)移的患者。其中男性98例、女性80例，年齡30～82歲，平均年齡為(52.35 ±4.6)歲，其中淋巴結轉(zhuǎn)移42例。其中104例患者腫瘤至肛緣距離＜7 cm，74例腫瘤至肛緣距離＞7 cm。106例腫瘤直徑≤5 cm，72例腫瘤直徑＞5 cm。術前CEA水平≤5.2 μg/ml者為陰性，而 CEA ＞5.2 μg/ml者為陽性。

1.2 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用t檢驗及χ2檢驗，應用logistic回歸進行多因素分析。

2 結果

2.1 淋巴結轉(zhuǎn)移情況

178例T2期直腸癌患者中有淋巴結轉(zhuǎn)移42例，轉(zhuǎn)移率為23.6%;而浸潤至淺肌層者中有淋巴結轉(zhuǎn)移12例，轉(zhuǎn)移率為15.0%;浸潤至深肌層者中有淋巴結轉(zhuǎn)移30例，轉(zhuǎn)移率為30.6%;兩者淋巴結轉(zhuǎn)移率比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 單因素因素分析/例

2.2 單因素分析結果

由表1可見，患者年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤個數(shù)、腫瘤占腸周體積及術前患者CEA水平、腫瘤部位與T2期直腸癌淋巴結轉(zhuǎn)移無關(P＞0.05)，而腫瘤至肛緣距離、腫瘤組織學類型、腫瘤大體類型、腫瘤分化程度及浸潤深度與其淋巴結轉(zhuǎn)移有關(P＜0.05)。

2.3 Logistic多因素回歸分析結果

根據(jù)單因素分析結果將腫瘤至肛緣距離、組織學類型、大體類型、分化程度及浸潤深度作為Logistic多因素回歸分析，結果顯示腫瘤分化程度及腫瘤浸潤深度與T2期直腸癌患者淋巴結轉(zhuǎn)移顯著相關，見表2。

表2 Logistic多因素回歸分析表

3 討論

直腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于食管癌和胃癌，其死亡率約占惡性腫瘤死亡率的第三位［3-4］，淋巴結轉(zhuǎn)移是直腸癌首要的轉(zhuǎn)移途徑也是手術后復發(fā)5年生存率高低的主要因素，控制及正確判斷直腸癌患者的淋巴結是否發(fā)生了轉(zhuǎn)移，可以提高患者生存期、改善患者的預后及提高患者餓生存質(zhì)量［5］，而清掃轉(zhuǎn)移了的淋巴結是提高直腸癌治愈率很有效的方法［6］。目前有關直腸癌局部切除的談論主要集中在T1期直腸癌。2010年2版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)指南上并沒有關于T2期直腸癌進行局部切除的內(nèi)容，究其原因可能是由于復發(fā)率較高而預后又較差之故，但是這一觀點還缺乏證據(jù)。理論上來說局限于腸壁的腫瘤可以通過局部切除來治愈，而問題的關鍵是如何挑選出這類病例。有研究表明T2期直腸癌患者的淋巴結轉(zhuǎn)移率僅有20%左右［7］，而且大部分直腸癌仍然僅局限于腸壁，卻沒有T2期直腸癌進行局部切除推薦標準，可能這正是目前T2期直腸癌治療效果不佳的原因。大多數(shù)直腸癌患者目前采用的是經(jīng)肛門局部切除的方法，但因暴露不徹底、手術操作很困難，因此不能徹底切除，特別是T2期的直腸癌患者。由于內(nèi)經(jīng)技術的發(fā)展可以使患處充分暴露，這就可以使腫瘤徹底切除和降低切緣的陽性率，術后局部復發(fā)的風險大大地減少了，而這要首先有明確T2期直腸癌局部切除可行性的條件為前提。局部切除并不能清除轉(zhuǎn)移了的淋巴結，因此局部切除只適合局限在腸壁的腫瘤，但目前還沒有可以判斷術前淋巴結是否存在轉(zhuǎn)移的方法。

淋巴結是否有轉(zhuǎn)移與治療及預后關系都很密切，也是腫瘤分期及制定治療方案的主要參考依據(jù)［8］。本研究結果顯示所選的178例T2期直腸癌患者發(fā)現(xiàn)有42例患者發(fā)生了淋巴結轉(zhuǎn)移，即淋巴結轉(zhuǎn)移率為23.6%，這與Fang等［9］關于 T2期直腸癌淋巴結轉(zhuǎn)移率的報道相符合。盲目地進行局部腫瘤切除術是很不科學的，但把僅局限在腸壁的腫瘤患者按傳統(tǒng)擴大化的手術方式也是不科學的，如何選擇出沒有淋巴結轉(zhuǎn)移的患者，使其免受巨大手術帶來的創(chuàng)傷和使用人工肛門的尷尬是我們研究的目的。本研究的結果顯示腫瘤至肛緣距離≤7 cm的患者有104例，而其中有淋巴結轉(zhuǎn)移的有30例，腫瘤至肛緣距離≤7 cm的患者淋巴結轉(zhuǎn)移率為28.8%明顯高于腫瘤至肛緣距離＞7 cm的患者的淋巴結轉(zhuǎn)移率16.2%。腫瘤的組織類型黏液腺癌+印戒細胞癌共15例，其中就有8例患者發(fā)生了淋巴結轉(zhuǎn)移，其淋巴結轉(zhuǎn)移率為53.3%明顯高于腺癌型直腸癌患者的淋巴結轉(zhuǎn)移率20.9%。腫瘤的大體類型潰瘍型與浸潤型患者73例，其中有21例患著發(fā)生了轉(zhuǎn)移，潰瘍型與浸潤型患者淋巴結轉(zhuǎn)移率為28.8%明顯高于隆起型患者的淋巴結轉(zhuǎn)移率20.0%。腫瘤分化程度高分化患者有41例，其中有5例患者發(fā)生了淋巴結轉(zhuǎn)移，其淋巴結轉(zhuǎn)移率為12.2%明顯低于中分化患者淋巴結轉(zhuǎn)移率(24.6%)及低分化患者的淋巴結轉(zhuǎn)移率(54.5%)。腫瘤浸潤的深度深肌層的患者有97例，其中有26例發(fā)生了淋巴結轉(zhuǎn)移，深肌層的患者淋巴結轉(zhuǎn)移率為26.8%明顯高于淺肌層患者的淋巴結的轉(zhuǎn)移率19.8%。即單因素分析結果顯示腫瘤至肛緣距離、腫瘤組織類型、腫瘤大體類型、腫瘤分化程度及腫瘤浸潤的深度是影響淋巴結轉(zhuǎn)移的危險因素，而T2期直腸癌患者年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤個數(shù)、腫瘤占腸周體積及術前患者CEA水平、腫瘤位置與淋巴結轉(zhuǎn)移無關，這與許多這方面的報道結果是一致的［10-11］，進一步多因素分析的結果顯示腫瘤的分化程及腫瘤浸潤的深度是T2期直腸癌患者發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移的重要危險因素。這與眾多研究［12］結果相同，腫瘤浸潤深度越深及腫瘤分化程度越低直腸癌患者淋巴結轉(zhuǎn)移率也就越高的原因，可能是因為腸壁肌層具有屏障作用，可減少還沒有穿透肌層腫瘤淋巴結轉(zhuǎn)移的機會;腸壁固有層內(nèi)淋巴叢是直腸淋巴液開始的地方，而在肌層和漿膜下開始交通，因此如果腫瘤僅在黏膜層發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移的幾率很小。

綜上所述，在本研究中T2期直腸癌患者淋巴結轉(zhuǎn)移與腫瘤分化程度及浸潤深度有很重要的關系，T2期直腸癌患者淋巴結轉(zhuǎn)移與其臨床病理特征相關性的研究能夠使病情診斷更準確、制定的治療方案也就會更精確，手術后復發(fā)率會也就會隨之大大的降低。

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