夏 群

直腸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的最主要原因［1］，局部切除直腸癌具有創(chuàng)傷小、操作簡單、腸功能恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，低位直腸癌的患者還可以避免永久性人造肛門的尷尬。然而許多的臨床研究結(jié)果顯示，局部切除直腸癌的復(fù)發(fā)率過高，患者的遠(yuǎn)期療效不是很好，因此對直腸癌是否適合局部切除術(shù)，特別是T2期直腸癌患者是否可以行局部切除術(shù)的爭論很多。目前有關(guān)T2期直腸癌合理的治療的相關(guān)研究報道國內(nèi)外并不是很多［2］。本課題通過分析178例T2期直腸癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為T2期直腸癌患者的手術(shù)方式的選擇及術(shù)后的判定提供了依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2011年6月－2013年6月收治并行根治術(shù)的T2期直腸癌患者178例，排除有多源性大腸癌患者、復(fù)發(fā)癌患者、本次手術(shù)前有放化療史患者及合并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。其中男性98例、女性80例，年齡30～82歲，平均年齡為(52.35 ±4.6)歲，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移42例。其中104例患者腫瘤至肛緣距離＜7 cm，74例腫瘤至肛緣距離＞7 cm。106例腫瘤直徑≤5 cm，72例腫瘤直徑＞5 cm。術(shù)前CEA水平≤5.2 μg/ml者為陰性，而 CEA ＞5.2 μg/ml者為陽性。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用logistic回歸進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

178例T2期直腸癌患者中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移42例，轉(zhuǎn)移率為23.6%;而浸潤至淺肌層者中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例，轉(zhuǎn)移率為15.0%;浸潤至深肌層者中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30例，轉(zhuǎn)移率為30.6%;兩者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 單因素因素分析/例

2.2 單因素分析結(jié)果

由表1可見，患者年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤個數(shù)、腫瘤占腸周體積及術(shù)前患者CEA水平、腫瘤部位與T2期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)(P＞0.05)，而腫瘤至肛緣距離、腫瘤組織學(xué)類型、腫瘤大體類型、腫瘤分化程度及浸潤深度與其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(P＜0.05)。

2.3 Logistic多因素回歸分析結(jié)果

根據(jù)單因素分析結(jié)果將腫瘤至肛緣距離、組織學(xué)類型、大體類型、分化程度及浸潤深度作為Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示腫瘤分化程度及腫瘤浸潤深度與T2期直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)，見表2。

表2 Logistic多因素回歸分析表

3 討論

直腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于食管癌和胃癌，其死亡率約占惡性腫瘤死亡率的第三位［3-4］，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌首要的轉(zhuǎn)移途徑也是手術(shù)后復(fù)發(fā)5年生存率高低的主要因素，控制及正確判斷直腸癌患者的淋巴結(jié)是否發(fā)生了轉(zhuǎn)移，可以提高患者生存期、改善患者的預(yù)后及提高患者餓生存質(zhì)量［5］，而清掃轉(zhuǎn)移了的淋巴結(jié)是提高直腸癌治愈率很有效的方法［6］。目前有關(guān)直腸癌局部切除的談?wù)撝饕性赥1期直腸癌。2010年2版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南上并沒有關(guān)于T2期直腸癌進(jìn)行局部切除的內(nèi)容，究其原因可能是由于復(fù)發(fā)率較高而預(yù)后又較差之故，但是這一觀點(diǎn)還缺乏證據(jù)。理論上來說局限于腸壁的腫瘤可以通過局部切除來治愈，而問題的關(guān)鍵是如何挑選出這類病例。有研究表明T2期直腸癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅有20%左右［7］，而且大部分直腸癌仍然僅局限于腸壁，卻沒有T2期直腸癌進(jìn)行局部切除推薦標(biāo)準(zhǔn)，可能這正是目前T2期直腸癌治療效果不佳的原因。大多數(shù)直腸癌患者目前采用的是經(jīng)肛門局部切除的方法，但因暴露不徹底、手術(shù)操作很困難，因此不能徹底切除，特別是T2期的直腸癌患者。由于內(nèi)經(jīng)技術(shù)的發(fā)展可以使患處充分暴露，這就可以使腫瘤徹底切除和降低切緣的陽性率，術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險大大地減少了，而這要首先有明確T2期直腸癌局部切除可行性的條件為前提。局部切除并不能清除轉(zhuǎn)移了的淋巴結(jié)，因此局部切除只適合局限在腸壁的腫瘤，但目前還沒有可以判斷術(shù)前淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移的方法。

淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移與治療及預(yù)后關(guān)系都很密切，也是腫瘤分期及制定治療方案的主要參考依據(jù)［8］。本研究結(jié)果顯示所選的178例T2期直腸癌患者發(fā)現(xiàn)有42例患者發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為23.6%，這與Fang等［9］關(guān)于 T2期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的報道相符合。盲目地進(jìn)行局部腫瘤切除術(shù)是很不科學(xué)的，但把僅局限在腸壁的腫瘤患者按傳統(tǒng)擴(kuò)大化的手術(shù)方式也是不科學(xué)的，如何選擇出沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，使其免受巨大手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和使用人工肛門的尷尬是我們研究的目的。本研究的結(jié)果顯示腫瘤至肛緣距離≤7 cm的患者有104例，而其中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有30例，腫瘤至肛緣距離≤7 cm的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28.8%明顯高于腫瘤至肛緣距離＞7 cm的患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率16.2%。腫瘤的組織類型黏液腺癌+印戒細(xì)胞癌共15例，其中就有8例患者發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為53.3%明顯高于腺癌型直腸癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率20.9%。腫瘤的大體類型潰瘍型與浸潤型患者73例，其中有21例患著發(fā)生了轉(zhuǎn)移，潰瘍型與浸潤型患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28.8%明顯高于隆起型患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率20.0%。腫瘤分化程度高分化患者有41例，其中有5例患者發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12.2%明顯低于中分化患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(24.6%)及低分化患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(54.5%)。腫瘤浸潤的深度深肌層的患者有97例，其中有26例發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，深肌層的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為26.8%明顯高于淺肌層患者的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率19.8%。即單因素分析結(jié)果顯示腫瘤至肛緣距離、腫瘤組織類型、腫瘤大體類型、腫瘤分化程度及腫瘤浸潤的深度是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，而T2期直腸癌患者年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤個數(shù)、腫瘤占腸周體積及術(shù)前患者CEA水平、腫瘤位置與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)，這與許多這方面的報道結(jié)果是一致的［10-11］，進(jìn)一步多因素分析的結(jié)果顯示腫瘤的分化程及腫瘤浸潤的深度是T2期直腸癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要危險因素。這與眾多研究［12］結(jié)果相同，腫瘤浸潤深度越深及腫瘤分化程度越低直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也就越高的原因，可能是因?yàn)槟c壁肌層具有屏障作用，可減少還沒有穿透肌層腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會;腸壁固有層內(nèi)淋巴叢是直腸淋巴液開始的地方，而在肌層和漿膜下開始交通，因此如果腫瘤僅在黏膜層發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率很小。

綜上所述，在本研究中T2期直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤分化程度及浸潤深度有很重要的關(guān)系，T2期直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與其臨床病理特征相關(guān)性的研究能夠使病情診斷更準(zhǔn)確、制定的治療方案也就會更精確，手術(shù)后復(fù)發(fā)率會也就會隨之大大的降低。

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