陸月梅，周麗佳 (江蘇省南通大學(xué)附屬海安縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 海安 226600)

卵巢早衰(Premature ovarian failure，POF)是指女性在40歲以前發(fā)生的自然絕經(jīng)。POF在原發(fā)性閉經(jīng)患者中占10%～28%，在繼發(fā)性閉經(jīng)患者中占4% ～18%。國內(nèi)報道POF的發(fā)病率為 1% ～3.8%［1］，國外報道 POF發(fā)病率為1%［2］。其病理類型分為:①無卵泡型:染色體核型異常、卵巢內(nèi)無卵泡，僅含有少量纖維組織和少量間質(zhì)。②有卵泡型:染色體核型正常、卵巢內(nèi)有少量始基卵泡，但無卵泡發(fā)育。原發(fā)性閉經(jīng)者多為無卵泡型，繼發(fā)性閉經(jīng)者多為有卵泡型，即在月經(jīng)初潮后漸進(jìn)出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)過少、閉經(jīng)和不孕及卵巢脫落癥狀，包括潮紅、自汗、心悸、陰道干澀、性器官和乳房萎縮、骨質(zhì)疏松癥，或合并某種自身免疫性疾病，個別患者可有正常生育力和妊娠，而后突然發(fā)生過早絕經(jīng)。臨床上就診患者多由于育齡期不孕、過早出現(xiàn)更年期癥狀而就診，多為繼發(fā)性閉經(jīng)患者，而原發(fā)性閉經(jīng)患者則相對少見，故以有卵泡型為多見，即卵巢內(nèi)有少量始基卵泡，但無卵泡發(fā)育。由于不孕、過早出現(xiàn)更年期癥狀等一系列健康問題，嚴(yán)重影響了廣大育齡婦女的生活質(zhì)量，故卵巢早衰目前受到廣泛重視。

由于卵巢早衰的病因多且復(fù)雜，目前還不能完全闡明其發(fā)病機制，其中特發(fā)性卵巢早衰是卵巢早衰的常見類型，占高促性腺激素性閉經(jīng)的81‰，這些患者的病因目前還未闡明。近年來廣大醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)過艱苦的研究發(fā)現(xiàn)了一些可能引起卵巢早衰的病因，其中包括:遺傳學(xué)因素、免疫學(xué)因素、促性腺激素作用障礙、酶缺陷、免疫因素原始卵泡儲備過少，卵巢閉鎖或耗竭過快、醫(yī)源性因素、心理、環(huán)境及感染因素等多個方面，目前尚缺乏有效的藥物治療，目前臨床上主要采用激素替代療法(HRT)、中藥治療、中西藥聯(lián)合治療等方法，這取得了一定的療效，但多忽略了心理治療，其實正確的心理疏導(dǎo)治療對卵巢早衰的治療也起到關(guān)鍵性的作用。本研究即通過比較中西藥聯(lián)合治療同時配合正確的心理疏導(dǎo)的綜合治療方法與單純的西藥激素替代治療方法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)綜合治療取得了令人更為滿意的療效。筆者將我院2009年1月～2012年5月門診就診的42例卵巢早衰患者的治療情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究的所有病例均來源于江蘇省南通大學(xué)附屬海安縣人民醫(yī)院2009年1月～2012年5月婦科門診就診的42例患者，均為繼發(fā)性閉經(jīng)患者。將其隨機分為兩組，試驗組:采用益腎方結(jié)合激素替代治療，同時輔以正確的心理疏導(dǎo)，共19例患者，年齡29～39歲，平均(32.46±2.38)歲，病程為4個月～4年，平均(2.23±0.52)年，其中3例為單側(cè)附件切除術(shù)后患者，5例為人工流產(chǎn)2次以上患者。對照組:采用單純激素替代治療，共23例患者，年齡28～38歲，平均(33.33±2.12)歲，病程為7個月 ～6年，平均(3.18±0.77)年;其中2例為單側(cè)附件切除術(shù)后患者，3例為人工流產(chǎn)2次以上患者，1例患者同時合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)參考文獻(xiàn)制定［3－5］。①臨床表現(xiàn):患者出現(xiàn)4個月以上的閉經(jīng)癥狀，多數(shù)患者伴有圍絕經(jīng)期綜合征的臨床癥狀，如:潮紅、自汗、心悸、陰道干澀、性器官和乳房萎縮、骨質(zhì)疏松癥，或合并某種自身免疫性疾病等;②試驗室檢查:血清 FSH ＞40 U/L，E2＜732 pmol/L，LH、PRL 正常;③卵泡數(shù)目的直接檢測:任何年齡婦女竇狀卵泡數(shù)(AFC)≤7個或年齡≥38歲則AFC≤10個是卵巢儲備功能降低較為合適的界定指標(biāo)竇狀卵泡數(shù);④同時排除卵巢不敏感綜合征、性腺發(fā)育不全等所致的閉經(jīng)。中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則·閉經(jīng)》標(biāo)準(zhǔn)，辨證為腎虛證。

1.3 治療方法:根據(jù)患者B超檢查子宮內(nèi)膜厚度及分期采用口服媽富隆或黃體酮以促使月經(jīng)來潮，多數(shù)患者在停藥3～7 d后月經(jīng)來潮;對照組:月經(jīng)來潮者則于月經(jīng)來潮第5天開始或未有月經(jīng)來潮者于停藥第7天開始口服補佳樂片(法國DELPHARM Lille S.A.S.批號 H20080108)1 mg/d，連服21 d，最后10 d加服安宮黃體酮10 mg/d，患者于停藥3～7 d后月經(jīng)來潮，則同法重復(fù)治療3個周期為1個療程。試驗組:在上述雌激素、孕激素替代治療的同時加服中藥益腎方(由菟絲子30 g、首烏 20 g、熟地20 g、山藥20 g、巴戟天20 g、杜仲20 g、覆盆子20 g、山萸肉15 g、鎖陽15 g、茯苓15 g組成，加水至400 ml，兩煎至100 ml)，50 ml/次，2 次/d，3 個月為 1 個療程，并同時輔以正確的心理疏導(dǎo)，即應(yīng)用阿倫·貝克的認(rèn)知療法［6］，2 次/周，共4 周。

1.4 觀察指標(biāo):兩組患者經(jīng)治療1個療程后，分別檢測血清E2、FSH、LH(放免試劑盒由武漢博士德公司提供)及竇狀卵泡數(shù)目。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)文獻(xiàn)制定［7］:痊愈:即恢復(fù)正常月經(jīng)，一系列更年期癥狀消失，血清FSH、LH、E2水平恢復(fù)正常，竇狀卵泡數(shù)(AFC)＞7個或年齡≥38歲則AFC＞10個;好轉(zhuǎn):間斷月經(jīng)來潮，更年期癥狀有所改善，血清FSH、LH、E2水平接近正常，竇狀卵泡數(shù)(AFC)較前增多，但仍≤7個或年齡≥38歲則AFC較前增多，但仍≤10個;無效:經(jīng)治療后，仍無月經(jīng)來潮，更年期癥狀亦無明顯改善，血清FSH、LH、E2水平無較大變化，竇狀卵泡數(shù)(AFC)較前無增多，仍≤7個或年齡≥38歲則AFC較前無增多，仍≤10個。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法:兩組患者的治療結(jié)果運用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、后血E2、FSH、LH及竇狀卵泡(AFC)數(shù)目比較:經(jīng)過1個療程的治療后，兩組患者的血清E2水平較治療前均明顯上升，所有患者的血清FSH、LH水平亦較治療前明顯下降，竇狀卵泡(AFC)數(shù)目較前明顯增多，兩組患者治療前、治療后E2數(shù)值上升及FSH、LH數(shù)值下降及竇狀卵泡(AFC)數(shù)目增多比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，其中試驗組療效更為顯著，其治療前、治療后數(shù)值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后血E2、FSH、LH及竇狀卵泡數(shù)目比較 ()

表1 兩組治療前后血E2、FSH、LH及竇狀卵泡數(shù)目比較 ()

注:與治療前比較，①P＜0.01

組別 例數(shù) 時間 FSH(U/L) LH(U/L) E2(pmol/L) AFC(個)試驗組 19 治療前 72.56±20.35 62.36±15.86 105.06±16.77 3.00±0.5019 治療后 40.56±13.35① 29.54±10.23① 188.48±18.99① 8.50±0.80對照組 23 治療前 73.59±15.26 57.76±13.66 92.18±26.35 2.80±0.6023 治療后 52.89±16.23① 27.86±21.05① 171.22±34.55①7.50±0.40

2.2 兩組患者之間治療總有效率比較:試驗組與對照組治療 總有效率分別為89.47%和78.26%，試驗組和對照組患者治療總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組總有效率比較(例)

3 討論

卵巢早衰是指發(fā)生在40歲以下的婦女，主要表現(xiàn)為低雌激素水平的絕經(jīng)期樣癥狀，如潮熱、出汗等血管舒縮癥狀;抑郁、失眠等精神神經(jīng)癥狀以及陰道干澀、性交痛和尿頻、排尿困難等泌尿生殖道癥狀［8］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，其卵巢功能衰退與圍絕經(jīng)期婦女心血管疾病明顯相關(guān)［9］，大大影響了廣大育齡期婦女的生理及心理健康。隨著社會的不斷進(jìn)步，生活、工作的節(jié)奏逐漸加快，其壓力也不斷增大，人們文化程度的不斷提高，對疾病譜的認(rèn)識程度也日益增加。近年來卵巢早衰逐漸成為婦科門診的常見病、多發(fā)病，并受到社會各界的廣泛重視。首先，就其病因而言，由于其發(fā)病機制尚未完全闡明，病因不能完全明確，但近年來，經(jīng)過大家的共同努力，發(fā)現(xiàn)其可能與以下一些因素有關(guān)，如免疫學(xué)因素、遺傳學(xué)因素、酶缺陷、促性腺激素作用障礙、免疫因素引起原始卵泡儲備過少，卵巢閉鎖或耗竭過快、醫(yī)源性因素、心理、環(huán)境及感染因素等，目前尚缺乏有效的藥物治療?，F(xiàn)階段臨床主要采用性激素替代治療、中藥治療及中、西藥聯(lián)合治療等。其中雌激素、孕激素替代治療具有見效快、服藥方便的特點，能有效升高患者的E2值、同時降低患者的FSH值和LH值，是目前臨床上改善潮熱、出汗、陰道干澀等癥狀較為有效的方法，同時還可改善患者的抑郁情緒。就中藥而言，中藥本身并非激素，但因其具有良好的調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的作用，特別是能提高卵巢對促性腺激素的反應(yīng)性和卵巢中性激素受體的含量［10］，從而達(dá)到提高患者雌激素水平、促進(jìn)患者始基卵泡發(fā)育、成熟，具有類似雌激素藥物的作用，其可能主要通過調(diào)節(jié)患者的腦—垂體—卵巢—子宮軸，從而調(diào)節(jié)患者體內(nèi)性激素的分泌，但其具體作用機制還未完全明確，這有待于今后各位同仁進(jìn)一步研究、探討。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在雌激素、孕激素替代治療的基礎(chǔ)上加用益腎方中藥治療，可提高臨床治愈率，顯著提高患者的血清E2值、降低血清FSH、LH值，中醫(yī)認(rèn)為，腎虛為基礎(chǔ)病因，故應(yīng)補腎健脾為主，輔以養(yǎng)肝寧心，可達(dá)到滿意的療效［11］。近年來正確的心理輔助治療也日益受到廣大臨床工作者的重視，心理治療主要是通過患者周圍人群的語言、行動以及改善患者周圍對患者不利的環(huán)境因素，去影響甚至改變患者的認(rèn)知、情緒和行為，從而使患者的心理狀態(tài)、行為方式以及由此而引發(fā)的各種軀體不適癥狀得到有效的改善，使患者的人格向著正向發(fā)展。例如:對脾氣急躁、爭強好勝的患者制定一個寬松的時間表，并指導(dǎo)其平時注意盡量放松心情，減慢語速、步伐，有時間多聽輕松緩慢的音樂、適時地進(jìn)行放松鍛煉等等。心理治療對于患者來說，使患者感覺放松、心情愉悅，這對這類內(nèi)分泌疾病患者的治療有很好的輔助作用，可提高患者的治愈率，明顯改善患者的臨床癥狀，減輕患者的痛苦，起到事半功倍的作用。本研究結(jié)果表明，中西藥結(jié)合同時輔以正確的心理疏導(dǎo)的綜合治療的治療總有效率為89.47%，而單純西藥激素替代治療的總有效率為78.26%，前者效果明顯優(yōu)于后者恰恰證明了這一點?？梢?，綜合治療的療效更穩(wěn)定、治愈率高，值得臨床廣為推廣。

因此，臨床婦科醫(yī)生在治療卵巢早衰患者時，應(yīng)針對患者的具體病情，盡量探究其病因，從而選擇合適的、有針對性的治療方案，從而提高治療有效率，幫助患者早日擺脫疾病，重獲健康。近年來所提倡的現(xiàn)代醫(yī)療模式，主張個體化、綜合治療，臨床上雖然各種單一的治療方法可能對部分患者有一定的療效，但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，采取有效的個體化的綜合治療可以達(dá)到更佳的療效。目前對卵巢早衰的治療主要根據(jù)患者的年齡、對生育的要求以及其對臨床癥狀改善程度的不同，而選擇不同的個體化綜合治療。同時合理的健康飲食、規(guī)律的生活方式、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等等各種有效的減壓方式可能對卵巢早衰的發(fā)生有一定的預(yù)防作用。近年來，由于自體或異體卵巢移植技術(shù)、胚胎移植技術(shù)以及贈卵人工受精技術(shù)的發(fā)展，也給部分卵巢早衰患者帶來了福音，但因其臨床應(yīng)用時間較短，其遠(yuǎn)期療效，如臨床妊娠率、妊娠后胚胎存活率、生產(chǎn)后胎兒的健康發(fā)育情況以及由此可能引發(fā)的一系列倫理問題還需進(jìn)一步的研究、探討。

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