張 雯 王素梅 金 洪 尹英敏 陳美娟

(北京中醫(yī)藥大學(xué)2011級博士研究生，北京 100078)

反復(fù)呼吸道感染是小兒常見病、多發(fā)病，主要表現(xiàn)為1年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)上、下呼吸道感染，次數(shù)頻繁，超過了正常范圍[1]，嚴(yán)重影響患兒身心健康。冬病夏治是具有中醫(yī)特色的外治療法，即對冬季好發(fā)及受寒易發(fā)的疾病在三伏天，運用中醫(yī)治療手段進(jìn)行施治，以達(dá)到扶正固本、減少發(fā)病的目的，體現(xiàn)了中醫(yī)傳統(tǒng)的“治未病”思想。2008年，我們采用三伏天和三九天同時治療的方法對242例反復(fù)呼吸道感染患兒進(jìn)行芥子咳喘膏穴位貼敷，并隨診3年，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：參照 2007年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會修訂的“反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和判斷條件”[2]確診。中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[3]辨證為營衛(wèi)失和，邪毒留戀(即營衛(wèi)失和型)；肺脾兩虛，氣血不足(即肺脾兩虛型)；腎虛骨弱，精血失充(即腎虛骨弱型)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡2～16歲，處于癥狀緩解期，近3個月內(nèi)未應(yīng)用中西醫(yī)免疫調(diào)節(jié)劑。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 治療期間患急性發(fā)熱性疾??；正接受皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療者；伴有心、肝、腎及造血系統(tǒng)原發(fā)性疾??；原發(fā)性免疫缺陷疾??；小兒結(jié)核病，呼吸道、心臟畸形者；精神病患兒及嚴(yán)重過敏性體質(zhì)和對已知藥物或組分過敏者；貼敷部位皮膚破損者。

1.2 一般資料 全部242例均為2008年北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科門診患兒，男112例，女130例；年齡2.08～16.00歲，平均(4.25±1.30)歲；病程1～10年，平均(2.53±1.71)年。2009年隨診219例，2010年隨診187例，共脫落55例。

1.3 治療方法 予芥子咳喘膏穴位貼敷。取穴：大椎、肺俞(雙側(cè))、膏肓(雙側(cè))。方法：將芥子咳喘膏(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院制備，京藥制字Z20070006)制成約1.5 cm×1.5 cm，厚約0.5 cm的藥餅備用。貼敷穴位常規(guī)消毒，將藥餅貼于穴位上，用脫敏膠布固定。分別于2008、2009、2010年每“伏”及每“九”的第1、2、3 d進(jìn)行貼敷，每次2～4 h。若貼后出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、局部皰疹、灼熱、奇癢等癥狀應(yīng)及時取下。貼后禁食辛辣、生冷、肥甘厚味，禁吹空調(diào)、洗冷水浴等。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 每年貼敷后各進(jìn)行3次電話隨訪，對貼敷后每年的臨床療效，堅持隨診的187例患兒的中醫(yī)證型療效、治療后1年內(nèi)呼吸道感染每月平均發(fā)作次數(shù)及發(fā)作程度、病情變化進(jìn)行評價。發(fā)作程度的判斷根據(jù)課題組的變量字典來判定(自擬)，分為1～5分，1分：臨床癥狀明顯減輕；2分：臨床癥狀有所減輕；3分：臨床癥狀變化不明顯；4分：臨床癥狀有所加重；5分：臨床癥狀明顯加重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：隨訪12個月，呼吸道感染次數(shù)和病情符合同年齡組正常標(biāo)準(zhǔn)；顯效：隨訪12個月，呼吸道感染發(fā)作次數(shù)較療前平均數(shù)(與去年同期相比)減少2/3以上；進(jìn)步：隨訪12個月，呼吸道感染發(fā)作次數(shù)較療前平均數(shù)減少1/3～2/3；無效：隨訪12個月，呼吸道感染發(fā)作次數(shù)較療前平均數(shù)減少<1/3[2]?？傆行?臨床痊愈率+顯效率+進(jìn)步率。

2 結(jié) 果

2.1 2008—2010年臨床療效比較 見表1。

表1 2008—2010年臨床療效比較 例

表1經(jīng)非參數(shù)秩和檢驗顯示，2009年及2010年臨床療效均優(yōu)于2008年(P<0.012 5)。

2.2 187例患兒中醫(yī)證型療效比較 見表2。

表2 187例患兒中醫(yī)證型療效比較 例

與肺脾氣虛型比較，*P<0.012 5

由表2可見，肺脾氣虛型總有效率高于營衛(wèi)不和型及腎虛骨弱型(P<0.012 5)。

2.3 187例患兒治療前后每月平均發(fā)作次數(shù)及發(fā)作程度比較 見表3。

表3 187例患兒治療前后每月平均發(fā)作次數(shù)及發(fā)作程度比較 ±s

與治療前比較，*P<0.05

由表3可見，與治療前比較，187例患兒治療后反復(fù)呼吸道感染每月平均發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作程度減輕(均P<0.05)。

2.4 187例患兒治療前后病情變化比較 見表4。

表4 187例患兒治療前后病情變化比較 次(%)

與治療前比較，*P<0.05

由表4可見，187例患兒治療后1年內(nèi)感染次數(shù)明顯下降，其中氣管炎、肺炎發(fā)病率明顯下降(P<0.05)，上呼吸道感染發(fā)病率則升高(P<0.05)。

3 討 論

反復(fù)呼吸系統(tǒng)感染是兒科臨床常見病、多發(fā)病，據(jù)報道，6歲以下兒童發(fā)病率為9.0%～13.3%，或占小兒呼吸道感染疾病的20%～30%[4]。其發(fā)病機制尚不完全清楚，多認(rèn)為與先天因素或機體免疫功能低下，及微量元素和維生素缺乏有關(guān)，而免疫因子在疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸過程中呈現(xiàn)規(guī)律性變化，被認(rèn)為是影響最大的因素之一[5]。西醫(yī)治療是急性感染期予抗炎、退熱、化痰止咳等對癥處理，緩解期則予調(diào)節(jié)免疫功能、補充微量元素等治療，但價格昂貴且不能對臨床兼癥給予有效治療[6]。

小兒反復(fù)呼吸道感染屬中醫(yī)學(xué)體虛感冒、虛證等范疇。小兒處于生長發(fā)育時期，各種生理功能尚未完善，肺、脾、腎常不足，衛(wèi)外功能薄弱，冬春氣候變化劇烈時，反復(fù)感受六淫之邪，無論從皮毛而入，或從口鼻而受，均可及肺。正氣不足是小兒反復(fù)呼吸道感染發(fā)病的主要原因，正如江育仁教授所言，小兒之所以反復(fù)呼吸道感染，關(guān)鍵“不在邪多而在正虛”[7]。肺虛者氣弱，脾虛者運艱，腎虛者骨弱，故調(diào)整肺、脾、腎三臟功能，扶正固本為治療關(guān)鍵，尤其是恢復(fù)期要抓住補益的時機，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

冬病夏治、穴位貼敷是在繼承中醫(yī)學(xué)天人相應(yīng)理論基礎(chǔ)上，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“春夏養(yǎng)陽”的學(xué)術(shù)思想，在盛夏三伏之際用中藥外敷特定的穴位來治療和預(yù)防冬季發(fā)作的肺系疾病的一種傳統(tǒng)治療手段。穴位貼敷本質(zhì)上就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的經(jīng)皮給藥。藥物經(jīng)皮膚的角質(zhì)層屏障進(jìn)入真皮而到達(dá)毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，局部吸收則進(jìn)入血循環(huán)，起到全身治療的作用[8]。穴位貼敷取每年三伏天治療，因三伏時陽光最盛，溫度最高，機體腠理開泄，三伏貼敷可以順時就勢，一方面借助夏季陽氣升發(fā)、人體陽氣隨之旺盛之趨勢，使體內(nèi)凝寒之氣疏解；另一方面又可以攝取陽氣，為秋冬儲備陽氣，以祛除陰霾之邪，從而達(dá)到扶正固本之效。三九天天氣最冷，但日照時間逐漸變長，人體內(nèi)陽氣也漸上升，采用補氣壯陽、祛濕化痰藥物對穴位予以適當(dāng)刺激，是對人體陽氣的補充及促進(jìn)，從而達(dá)到預(yù)防疾病的目的。夏以琳等[9]研究證實，穴位貼敷可改善機體組織的功能活動，改善體質(zhì)，增強免疫功能，改善下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能，對反復(fù)呼吸道感染有良好療效。

芥子咳喘膏組方選自中醫(yī)古籍《張氏醫(yī)通》，主要由芥子、細(xì)辛、甘遂組成。方中芥子通寒凝，溫肺化痰；細(xì)辛辛溫走竄，能豁痰利氣散結(jié)；甘遂逐飲祛痰。諸藥相配，既能宣肺平喘，祛痰利氣，散寒逐飲，又能益氣扶正，標(biāo)本兼治。現(xiàn)代藥理研究表明，芥子咳喘膏具有良好的抗炎、抗病原體作用[10]。選穴肺俞宣通肺氣；大椎益氣壯陽；膏肓補虛益損。諸穴合用，共奏溫補陽氣、化痰平喘之功。

本研究結(jié)果顯示，芥子咳喘膏穴位貼敷能夠溫通經(jīng)絡(luò)，散寒祛痰，扶正固本，調(diào)整臟腑，有效減少了患兒反復(fù)呼吸道感染的發(fā)作次數(shù)及發(fā)作程度，并降低了下呼吸道感染的幾率，取得了較好的臨床療效，尤其適合于肺脾氣虛型反復(fù)呼吸道感染患兒。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，隨著貼敷時間的延長，療效逐漸顯著，貼敷年限與療效呈正相關(guān)，這與黃輝等[8]的研究結(jié)果一致。而且此法操作簡單，患兒易于接受，彌補了中藥口服味苦的缺陷，是治療小兒反復(fù)呼吸道感染的有效方法之一。由于受研究經(jīng)費限制，以及樣本量較大，貼敷期間患者集中，工作量較大等客觀條件限制，本研究未納入對照組及臨床客觀性檢測指標(biāo)(如免疫球蛋白等)的檢查。此外，由于研究周期較長，患兒依從性尚有待于進(jìn)一步提高。

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