王英杰 陳志顏 張樹海 劉衛(wèi)杰 袁國(guó)興

(河北省大廠回族自治縣中醫(yī)院普外科，河北 大廠 065300)

外科腹部術(shù)后，由于腹腔內(nèi)的手術(shù)操作、腹壁的創(chuàng)傷、疼痛及麻醉藥物的應(yīng)用等因素影響，患者常出現(xiàn)胃腸功能紊亂，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、痞滿不適，無(wú)排氣、排便，甚至惡心嘔吐等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于這些癥狀僅是對(duì)癥治療，有些只能等待自行恢復(fù)，影響患者術(shù)后康復(fù)。2009-03—2012-03，我們根據(jù)中醫(yī)“治未病”理念，采用中醫(yī)藥早期干預(yù)136例腹部手術(shù)患者，并與西醫(yī)對(duì)癥治療129例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部265例均為我院普外科行腹部手術(shù)住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組136例，男81例，女55例；年齡18～82歲，平均48.3歲；其中開腹手術(shù)97例包括：肝血管瘤切除2例，肝囊腫開窗2例，膽囊切除8例，膽囊切除加膽總管切開取石9例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)7例，脾切除10例，小腸破裂修補(bǔ)3例，復(fù)合傷3例，闌尾切除23例，腹外疝修補(bǔ)30例(包括腹股溝疝、臍疝、白線疝)；腹腔鏡手術(shù)39例包括：肝囊腫開窗5例，膽囊切除21例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)4例，闌尾切除9例。對(duì)照組129例，男72例，女57例；年齡19～86歲，平均49.6歲；其中開腹手術(shù)91例包括：肝破裂修補(bǔ)1例，肝囊腫開窗1例，膽囊切除7例，膽囊切除加膽總管切開取石8例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)6例，脾切除9例，小腸系膜損傷修補(bǔ)1例，復(fù)合傷1例，闌尾切除25例，腹外疝修補(bǔ)32例(包括腹股溝疝、臍疝)；腹腔鏡手術(shù)38例包括：肝囊腫開窗4例，膽囊切除22例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)4例，闌尾切除8例。2組患者均手術(shù)順利，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 因胃癌或潰瘍所做的胃大部切除或胃全切手術(shù)；各類腸切除腸吻合手術(shù)、膽腸吻合術(shù)、胰腺囊腫內(nèi)引流術(shù)，因考慮有吻合口瘺的可能，暫未列入研究范圍；合并胰腺炎的膽囊切除術(shù)，進(jìn)食有加重胰腺炎可能，暫未列入研究范圍。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)后無(wú)明顯癥狀時(shí)不予治療，出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀時(shí)，給予解痙、止痛、鎮(zhèn)靜及止吐等對(duì)癥治療。

1.3.2 治療組 根據(jù)患者不同癥狀特點(diǎn)，結(jié)合舌、脈象，依據(jù)四診合參，進(jìn)行辨證施治。

1.3.2.1 氣虛型 證見(jiàn)腹脹，腹痛，汗出乏力，少氣懶言，體倦，肢體軟，舌體胖大，苔白，脈細(xì)無(wú)力。治宜健脾理氣消脹。處方：黃芪30 g，甘草10 g，白芍藥15 g，升麻10 g，柴胡10 g，白術(shù)15 g。

1.3.2.2 血瘀型 證見(jiàn)腹痛拒按，腹脹，舌質(zhì)黯紅或有瘀斑，苔薄黃或白，脈澀。治宜祛瘀通下。處方：厚樸10 g，木香6 g，桃仁10 g，赤芍藥15 g，生大黃(后下)10 g，蒲黃(包煎)10 g。

1.3.2.3 濕熱型 證見(jiàn)腹痛，腹脹，發(fā)熱，口渴唇燥，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈洪數(shù)。治宜瀉熱通下。處方：厚樸10 g，枳實(shí)10 g，萊菔子20 g，桃仁10 g，赤芍藥10 g，生大黃(后下)10 g，黃連6 g。

1.3.2.4 寒凝型 證見(jiàn)脘腹冷痛，腹脹，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉緊或遲緩。治宜溫中通下。處方：大黃(后下)10 g，附子(先煎)10 g，細(xì)辛3 g，木香6 g，白芍藥15 g，干姜6 g。

以上湯劑均于術(shù)后6 h口服，每日1劑。手術(shù)在18：00時(shí)以后結(jié)束的，次日8：00時(shí)開始服用。嘔吐較劇者，改用或加用中藥湯劑灌腸。已行胃腸減壓的患者，可自胃管20 mL/次少量多次鼻飼，鼻飼后閉管2～3 h后繼續(xù)胃腸減壓。

1.4 觀察指標(biāo) 按照開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，分別記錄治療組和對(duì)照組患者術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 2組開腹手術(shù)術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 2組開腹手術(shù)術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，治療組開腹手術(shù)術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間均較對(duì)照組短(P<0.05)。

2.2 2組腹腔鏡手術(shù)術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 2組腹腔鏡手術(shù)術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表2可見(jiàn)，治療組腹腔鏡手術(shù)術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間均較對(duì)照組短(P<0.05)。

3 討 論

腹部手術(shù)后患者常出現(xiàn)胃腸功能紊亂，即使不是胃腸道手術(shù)，功能紊亂的發(fā)生率仍較高。在禁食時(shí)，胃和小腸蠕動(dòng)是緩慢、不規(guī)律的收縮波，而進(jìn)食狀態(tài)是有力、頻繁、有規(guī)律的收縮波。因此，術(shù)后盡早恢復(fù)正常飲食是快速康復(fù)計(jì)劃中的重要環(huán)節(jié)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)術(shù)后胃腸功能紊亂的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。一般認(rèn)為，術(shù)后腸交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活導(dǎo)致的腸動(dòng)力抑制是其發(fā)生的主要原因[2-3]；其次，術(shù)中腹腔暴露、手術(shù)操作影響、血液刺激、腹壁損傷、麻醉藥物的使用、腹腔內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂、腹膜后血腫及胰腺炎等多種因素，都會(huì)導(dǎo)致胃腸功能紊亂，致患者出現(xiàn)腹脹、腹痛，排氣、排便時(shí)間延長(zhǎng)，菌群移位、腸粘連等一系列問(wèn)題。

中醫(yī)學(xué)對(duì)術(shù)后胃腸功能紊亂的認(rèn)識(shí)是多方面的，主要有以下觀點(diǎn)：①術(shù)后臟腑脈絡(luò)受損，血脈凝滯，氣機(jī)運(yùn)行不暢，濕熱瘀結(jié)，瘀血阻滯，影響脾胃升降功能，致術(shù)后不能正常排氣及進(jìn)食[4]。②手術(shù)耗氣傷血，損傷脾胃，使機(jī)體氣血虧虛，脾胃虛弱，氣機(jī)升降失度，脾胃運(yùn)化失職，大腸傳導(dǎo)無(wú)力，腑氣不通，出現(xiàn)腹脹、便秘、倦怠乏力、氣短喘促、嘔吐，甚至腹痛等癥[5]。③腹部手術(shù)時(shí)，因手術(shù)刺激胃腸，術(shù)區(qū)暴露時(shí)間較久，被風(fēng)寒毒邪所侵，引起感染，胃腸蠕動(dòng)受到抑制[6]。以上幾種損傷不同程度存在，相互影響，或術(shù)后不同時(shí)期各有側(cè)重[7-8]。但由于中醫(yī)對(duì)手術(shù)患者參與的局限性，臨床應(yīng)用仍以單方、單藥為主，尤以大承氣湯的應(yīng)用多見(jiàn)。大承氣湯具有峻下熱結(jié)、通里攻下之功，是寒下的代表方劑。峻下熱結(jié)極易損傷人體正氣，若術(shù)后使用不當(dāng)，難免犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒，許多單方、單藥都有類似弊端。

我們從中醫(yī)學(xué)整體觀出發(fā)，針對(duì)患者不同體質(zhì)、證型，結(jié)合四診合參，辨證論治。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手術(shù)會(huì)損傷人體元?dú)?，血失津虧，脈斷血瘀，此為手術(shù)致病之基礎(chǔ)。氣血虧虛，血脈瘀阻，致氣機(jī)不暢，腑氣壅滯；或濕熱、寒凝結(jié)于六腑，不能傳化，致腑氣不通；或氣機(jī)升降失調(diào)，腑氣下行不暢，致使胃腸運(yùn)動(dòng)障礙[9]。其中氣虛系因手術(shù)失血耗液，直接損傷元?dú)?，加之手術(shù)傷及脾胃，使脾胃化源不足，從而正氣更弱，為術(shù)后常見(jiàn)證型。故以黃芪、甘草補(bǔ)中益氣；升麻、柴胡升舉陽(yáng)氣；白術(shù)、白芍藥補(bǔ)氣血，健脾胃。離經(jīng)之血便是瘀，手術(shù)直接損傷經(jīng)脈，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，氣機(jī)不暢，腑氣不通。故以桃仁、赤芍藥活血祛瘀，潤(rùn)腸通便；生大黃瀉下攻積，活血祛瘀；蒲黃活血化瘀；佐以厚樸、木香行氣燥濕以除脹。手術(shù)后，瘀血內(nèi)阻，瘀久積熱，濕熱內(nèi)生。故以厚樸、枳實(shí)行氣燥濕化積；萊菔子降氣化積；桃仁、赤芍藥活血祛瘀，通便止痛；生大黃、黃連清熱燥濕。腹腔暴露，感受寒邪，凝滯于中焦，則脘腹冷痛，腹脹不適。故以附子、細(xì)辛、干姜散寒止痛；大黃瀉下攻積；木香行氣；白芍藥補(bǔ)血益脾。結(jié)果表明，在外科腹部術(shù)后早期給予中藥口服，可明顯改善患者術(shù)后胃腸功能，縮短術(shù)后排氣、排便時(shí)間，加速患者康復(fù)。我們強(qiáng)調(diào)辨證論治，施行個(gè)體化治療，在臨床上取得了良好效果，值得臨床推廣。

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