周 陽，潘淘濤，老成暖

機械通氣在重癥監(jiān)護室 (ICU)是搶救呼吸衰竭患者的重要手段［1］。但隨著機械通氣時間延長，患者常容易出現(xiàn)痰液多而黏稠引流困難，甚至痰痂形成阻塞氣道，從而導致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率隨之上升。有文獻報道，呼吸機相關(guān)性肺炎一旦發(fā)生，其感染難以控制，病死率可高達20%～71%，成為影響患者預后的重要因素［2］。隨著纖維支氣管鏡應用的推廣，在ICU利用床邊纖維支氣管鏡進行肺泡灌洗逐漸成為對機械通氣患者氣道管理的重要措施［3］。為明確床邊纖維支氣管鏡肺泡灌洗的臨床效果，本研究對我科2011年3月—2012年6月40例機械通氣患者進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年3月—2012年6月40例機械通氣患者的臨床資料，其中男23例，女17例;平均年齡(61.7±8.8)歲。慢性阻塞性肺疾病16例，顱腦術(shù)后10例，細菌性肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征5例，肺部惡性腫瘤6例，重型哮喘2例，急性胰腺炎1例。所有患者灌洗前可聞及雙肺濕啰音，使用常規(guī)吸痰效果不佳，胸片顯示肺內(nèi)較為明顯的片狀陰影，或存在范圍不等的肺不張。

1.2 灌洗方法 灌洗前呼吸機設(shè)置為同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣 (PSV)模式，潮氣量8～10 ml/kg，頻率15～20次/min，呼氣末正壓通氣 (PEEP)調(diào)低0.67～1.07 kPa。先給予患者純氧10～15 min，爭取使患者血氧飽和度升至95%以上。于目標肺段注入2%利多卡因1～2 ml局部浸潤麻醉，躁動患者靜脈注射咪唑安定5～10 mg。將奧林巴斯 (Olympus)LF～TP纖維支氣管鏡由氣管套管直接插入，行纖維支氣管鏡吸痰，并觀察兩肺痰液墜積情況，充分吸痰后留取痰液標本做細菌培養(yǎng)。將纖維支氣管鏡頂端楔入支氣管開口處，再從活檢孔快速注入37℃左氧氟沙星灌洗液，每次注入約20ml，并立即以6.66～13.3 kPa負壓吸回痰液與灌洗液，總量不超過150ml。灌洗過程中若血氧飽和度＜90%或心率加快20%時，立即停止操作，給予患者純氧吸入，待患者恢復正常后再繼續(xù)灌洗。

1.3 指標觀察 患者肺泡灌洗前和行床邊纖維支氣管鏡肺泡灌洗結(jié)束2h后，進行血氣分析。比較灌洗前后患者動脈血氧分壓 (PaO2)、動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)以及氣道峰壓(PIP)、肺動態(tài)順應性 (Cdyn)、吸氣阻力 (RAW)3項呼吸力學指標的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件和Excel進行處理，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

灌洗后患者PaO2、PaCO2、PIP、Cdyn及RAW與灌洗前比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 灌洗前后患者血氣分析及呼吸力學指標的比較(±s)Table 1 Comparison of blood gas analysis and respiratory mechanics index before and after lavage

表1 灌洗前后患者血氣分析及呼吸力學指標的比較(±s)Table 1 Comparison of blood gas analysis and respiratory mechanics index before and after lavage

例數(shù) PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)PIP(cmH2O)Cdyn(ml/cmH2O)RAW(cmH2O·L－1·S－1)灌洗前 40 75.7±8.1 43.5±6.8 34.6±2.2 27.5±4.3 25.8±5.9灌洗后 40 94.5±7.3 35.2±7.4 19.7±2.8 39.6±6.9 16.7±6.2

3 討論

ICU內(nèi)行有創(chuàng)機械通氣的危重癥患者，由于人工氣道的建立，患者呼吸道的自然防御功能受到損傷。由于患者病情重、痰液黏稠、體位不當，加之機械通氣使痰液向支氣管深部移動，使其潴留于支氣管內(nèi)，從而導致呼吸道阻塞和肺部感染反復發(fā)生?；颊邫C械通氣每增加1d，發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的危險性就增加1%～3%，因此有效地清理氣道、引流痰液成為了預防肺部感染的關(guān)鍵。以往臨床祛痰手段主要為超聲霧化及普通吸痰管吸痰，這些方法確實能起到稀釋痰液、促進排痰的作用。但由于傳統(tǒng)吸痰的盲目性和解剖生理等原因，普通吸痰管對左肺及右肺上葉的清理效果不佳，且無法到達肺段深部。肺泡內(nèi)聚集大量痰液無法有效排除，不利于血氣交換，低氧血癥得不到糾正，從而并發(fā)肺部感染和肺不張，甚至窒息。

1974年Reynolds等人首次提出應用纖維支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗技術(shù)以來，經(jīng)國內(nèi)外專家對此技術(shù)的不斷改進以及纖維支氣管鏡和各種輔助設(shè)備的不斷創(chuàng)新發(fā)展，此項技術(shù)越來越多的在臨床使用。應用纖維支氣管鏡可清晰、直觀地觀察氣管、支氣管黏膜和痰液情況，并可根據(jù)病變情況到達指定部位［4］。在進行支氣管肺泡灌洗治療時，在觀察下操作創(chuàng)傷小、可控性強、氣道分泌物清除徹底干凈，對于痰痂阻塞導致的肺不張，可起到立竿見影效果。灌洗液中加入左氧氟沙星對呼吸機相關(guān)性肺炎也可起到很好的預防和治療作用。本研究結(jié)果顯示，40例患者行纖維支氣管鏡肺泡灌洗后，在呼吸機參數(shù)不變的情況下，PaO2升高、PaCO2降低，與灌洗前相比患者血氣指標明顯提升;同時，患者灌洗后PIP下降、Cdyn增加、RAW降低，肺通換氣功能也得到顯著改善。

綜上所述，在ICU內(nèi)對機械通氣患者給予床邊纖維支氣管鏡肺泡灌洗，可使患者臨床癥狀明顯改善，此方法對控制肺部感染及順利撤機十分重要，也為臨床機械通氣患者的氣道管理提供了一條新的途徑。

1 茹晃耀，勞志剛，戴良成，等.異丙酚與咪達唑侖及兩者聯(lián)用在機械通氣鎮(zhèn)靜治療的效果觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5(15):65－66.

2 于洪濤，賈金廣，王敏，等.呼吸重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2011，10(1):69－71.

3 盧曄，崔會芳，舒逸，等.纖支鏡下一次置入2根雙腔微導管在治療肺大咯血中的價值及安全性評價［J］.中華肺部疾病雜志(電子版)，2012，5(2):26－29.

4 朱建軍，段娥英，劉久山.支氣管肺泡灌洗治療重度急性呼吸衰竭的安全性研究 ［J］.現(xiàn)代消化病及內(nèi)鏡雜志，1998，3(1):81－82.