李 莉，岳 強(qiáng)

糖尿病作為一種全身代謝性疾病，其血管病變是引發(fā)其他復(fù)雜病變的基礎(chǔ)，可增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［1］。如果能夠早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化并進(jìn)行及時(shí)有效干預(yù)是控制糖尿病患者冠心病急性心血管事件的關(guān)鍵，從而減少心血管并發(fā)癥，改善冠心病患者預(yù)后。近年來，有研究顯示臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(brachial－ankle pulse wave velocity，baPWV)在冠心病診斷中存在預(yù)測(cè)價(jià)值。頸股脈搏波速度 (carotid－femoral PWV，cfPWV)是一種簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、重復(fù)性好的動(dòng)脈僵硬度測(cè)定方法［2－5］，可作為反映主動(dòng)脈僵硬度及心血管事件的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6］。筆者經(jīng)相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，目前較少見關(guān)于糖尿病患者通過cfPWV與冠狀動(dòng)脈脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)性的報(bào)道。本研究對(duì)糖尿病患者cfPWV與冠狀動(dòng)脈病變關(guān)系進(jìn)行研究，分析cfPWV與冠狀動(dòng)脈狹窄程度積分 (Gensini)的相關(guān)性，并與正常對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，為臨床進(jìn)一步廣泛應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2011年2月我院診斷或擬診冠心病行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者160例，其中男82例，女78例;年齡40～78歲，平均 (55.0±10.0)歲，按照疾病種類將患者分為以下4組;A組 (無糖尿病及冠心病)，B組(無糖尿病有冠心病)，C組 (有糖尿病無冠心病)，D組 (糖尿病合并冠心病)，各40例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 (PCI)術(shù)史;(2)既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病史;(3)有主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全;(4)合并主動(dòng)脈瘤;(5)嚴(yán)重心功能不全〔左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)≤30%〕;(6)肢體動(dòng)脈閉塞;(7)心房纖顫、頻發(fā)期前收縮等心律不齊。參照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者血糖水平及病史診斷糖尿病，根據(jù)冠脈造影結(jié)果診斷冠心病。

1.2 方法

1.2.1 cfPWV檢測(cè)方法 受檢者取仰臥位，雙手手心向上置于身體兩側(cè)，去枕平臥5min，應(yīng)用脈搏波傳導(dǎo)速度測(cè)定裝置(Complior，法國(guó))確定右側(cè)頸部和腹股溝動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯部位，測(cè)量這兩點(diǎn)之間的體表距離 (D)，然后將壓力感受器分別置于上述搏動(dòng)最明顯處，待信號(hào)穩(wěn)定后10個(gè)心動(dòng)周期，點(diǎn)擊“OK”鍵儀器自動(dòng)測(cè)量頸股脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間 (T)，根據(jù)脈搏波速度 (PWV)=D/T，儀器自動(dòng)計(jì)算cfPWV值。詳細(xì)記錄所有患者入院時(shí)的病史資料和與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的危險(xiǎn)因素:如吸煙、高脂血癥、高血壓。體質(zhì)指數(shù) (BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高 (m)2。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 采用Seldingger法穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈，橈動(dòng)脈穿刺困難者改為穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，以Judkin's法行左右冠狀動(dòng)脈造影以確定病變相關(guān)動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的Gensini評(píng)分系統(tǒng)對(duì)每支血管病變程度進(jìn)行定量評(píng)定:(1)根據(jù)狹窄程度評(píng)估積分:①無狹窄發(fā)現(xiàn)為0分;②≤25%的狹窄計(jì)為1分;③26% ～49%的狹窄計(jì)為2分;④50%～74%的狹窄計(jì)為4分;⑤75%～89%的狹窄計(jì)為8分;⑥90%～98%的狹窄計(jì)為16分;⑦99% ～100%的狹窄計(jì)為32分。(2)根據(jù)病變部位不同，求出單處病變積分與系數(shù)乘積:①左主干的病變×5;②前降支近段病變×2.5;③前降支中段病變×1.5;④回旋支近段病變×2.5;⑤左室后側(cè)支病變×0.5;⑥前降支的第一對(duì)角支、第二對(duì)角支、心尖部、回旋支的鈍緣支、遠(yuǎn)段、右冠狀動(dòng)脈近段、中段、遠(yuǎn)段、后降支病變×1。(3)以上積分求和，為每位患者的Gensini總積分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，多組間比較采用方差分析。正態(tài)分布且方差齊的四組計(jì)量資料的顯著性檢驗(yàn)用lsd－t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般情況比較 4組患者年齡、性別、吸煙率及BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 4組患者血壓、血脂、cfPWV及Gensini積分比較 4組患者血壓 (收縮壓、舒張壓、脈壓)、血脂〔三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)〕、cfPWV及Gensini積分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。D組cfPWV與其他3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);B組與C組cfPWV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);B組、C組cfPWV與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。B組與 C組 Gensini積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);D組Gensini積分與其他3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);A組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 4組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the 4 groups

表2 4組患者血壓、血脂、cfPWV及Gensini積分比較(±s)Table 2 Comparison of blood pressure，blood lipid，cfPWV and Gensini integral in the 4 groups

表2 4組患者血壓、血脂、cfPWV及Gensini積分比較(±s)Table 2 Comparison of blood pressure，blood lipid，cfPWV and Gensini integral in the 4 groups

注:與A組比較，*P＜0.05;與B組比較，#P＜0.05;與C組比較，⊿P＜0.05

組別 例數(shù) 血壓 (mmHg)舒張壓 收縮壓血脂(mmol/L)脈壓TG LDL－C HDL－C cfPWV Gensini積分 (分)A組 40 81±5 125±13# 44.5±11.36 1.46±0.53 2.48±0.83 1.24±0.24 9.62±0.94 1.89±0.98#B組 40 89±8 136±13* 46.25±11.02# 1.95±0.95 2.28±0.75 1.15±0.25 11.46±3.22* 54.25±11.70*⊿C組 40 90±6 139±16* 49.3±11.36 2.04±0.89 2.53±0.78 1.16±0.24 11.32±2.72* 3.85±1.90#D組 40 93±6 146±14#⊿ 52.56±12.37*#2.14±0.76 2.33±0.71 1.19±0.314 14.89±2.76*#⊿ 67.62±11.95*#⊿F 93.662 41.082 10.715 7.458 0.765 0.528 74.561 32.655 P值 0.000 0.000 0.010 0.010 0.0163 0.469 0.000 0.0值00

3 討論

糖尿病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的主要危險(xiǎn)因素，可以增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)［7－8］。與非糖尿病的冠心病患者相比，糖尿病患者冠狀動(dòng)脈情況常為更嚴(yán)重的彌漫性病變，對(duì)藥物治療及血運(yùn)重建的獲益更少［9］。高血糖導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損，血小板激活增加和血液高凝狀態(tài)，并引起炎癥細(xì)胞聚集和炎癥因子表達(dá)，從而促進(jìn)粥樣硬化斑塊的形成［10－11］。GUSTO研究證實(shí)，在排除年齡、體質(zhì)量等多項(xiàng)因素影響后，糖尿病發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病患者高2倍，經(jīng)過7年隨訪發(fā)現(xiàn)，既往不存在心臟異常表現(xiàn)的糖尿病患者發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性，與既往發(fā)生過心肌梗死但無糖尿病者再次發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性相同［12］。非糖尿病患者首次心肌梗死發(fā)生率僅為3.5%，而糖尿病患者7年間首次心肌梗死發(fā)生率為20.0%，有心肌梗死病史的糖尿病患者再發(fā)心肌梗死率為54.0%，有心肌梗死病史的非糖尿病患者再發(fā)心肌梗死率為18.8%［13］。所以，有必要使用無創(chuàng)的辦法或技術(shù)盡早診斷出糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，減少臨床癥狀的發(fā)生。

研究表明，作為動(dòng)脈硬化的標(biāo)志之一，脈搏波與冠心病、卒中以及心源性死亡呈正相關(guān)［4，14］。以往的資料大多數(shù)測(cè)量的是中小動(dòng)脈的脈搏波速度，如臂踝動(dòng)脈［15－17］。但臂踝動(dòng)脈屬中動(dòng)脈，而動(dòng)脈粥樣硬化主要發(fā)于中心動(dòng)脈，如心、腦、腎的動(dòng)脈以及頸動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈、脛動(dòng)脈，很少發(fā)生于更細(xì)小的外周動(dòng)脈，如橈動(dòng)脈、踝動(dòng)脈，故測(cè)量baPWV并不能完全真實(shí)反映中心動(dòng)脈的硬化程度。cfPWV是動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志，與冠心病、卒中、心血管死亡率均明顯相關(guān)［18－19］。剔除年齡、性別、種族等因素后，當(dāng)cfPWV大于某一數(shù)值時(shí)，其冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加50%，亦與心源性死亡率密切相關(guān)［14，20］。研究表明，cfPWV與冠心病發(fā)病關(guān)系密切［21］，但關(guān)于在糖尿病患者中，cfPWV與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系的研究目前國(guó)內(nèi)外較少見。

本研究結(jié)果表明:(1)糖尿病合并冠心病組的cfPWV、Gensini積分明顯高于其他3組，而在冠心病組和糖尿病組，cfPWV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明冠心病合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變較重。(2)cfPWV與血脂相關(guān)性分析:以往研究表明，糖尿病患者常伴有血脂代謝紊亂，當(dāng)血漿中TG明顯升高時(shí)，TG與低密度脂蛋白、高密度脂蛋白中的膽固醇酯交換明顯增加，導(dǎo)致低密度脂蛋白的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致低密度脂蛋白增加，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成與發(fā)展［16］。在本研究中，冠心病合并糖尿病的患者中TG及LDL－C水平并不高于無冠心病及糖尿病組和單純冠心病組。這與以往研究不同，分析原因考慮與本組病例規(guī)律服用他汀類調(diào)脂藥物有關(guān)。(3)cfPWV與收縮壓、脈壓的關(guān)系:以往研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化可使動(dòng)脈的收縮壓升高，而舒張壓降低，從而導(dǎo)致脈壓增大［17－20］。因此，前傳的脈搏波傳導(dǎo)速度加快，在收縮早期從外周反射回心臟的動(dòng)脈波使收縮壓升高而舒張壓降低，從而增加心臟的做功，降低冠狀動(dòng)脈灌注壓，加重冠狀動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)，因而脈搏波可以反映中心動(dòng)脈的硬化程度［21］。本研究顯示，D組收縮壓與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;D組脈壓與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A組和B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果表明:糖尿病合并冠心病組的cfPWV、Gensini積分明顯增高，cfPWV可作為一項(xiàng)預(yù)測(cè)糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的無創(chuàng)性檢查指標(biāo)。

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