陶 玲，于春霞 (新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦外四科，新疆 烏魯木齊 830011)

近年來，年輕婦女宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的發(fā)病率呈上升趨勢。CIN是宮頸浸潤癌演變發(fā)展過程中的癌前期病變階段，對其早期診斷和治療是防治宮頸癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。宮頸錐切術(shù)在宮頸病變的診治中居于重要地位。筆者對行冷刀宮頸錐切術(shù)(CKC)治療后再次行補充手術(shù)的31例CIN病例進行臨床分析，討論宮頸錐切術(shù)后切緣陽性或病理升級后合適的處理方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2007年1月～2012年1月因CIN在我院行宮頸錐切術(shù)后切緣陽性或病理升級又再次手術(shù)治療的患者31例，年齡25～57歲，平均40.58歲，全為已婚婦女。

1.2 臨床診斷:所有患者宮頸錐切術(shù)前均行陰道鏡下宮頸多點活檢加宮頸管搔刮術(shù)/活檢術(shù)，病理診斷:CINI級6例，CINⅡ級9例，CINⅢ級16例。

1.3 宮頸錐切術(shù):31例患者首次治療均采用冷刀錐切，切除范圍:病灶外0.5 cm，錐高延伸至頸管2～2.5 cm，均在我院進行。切除宮頸送病理，3～5 d后病理回報后進行再次手術(shù)。

1.4 錐切術(shù)后病理:CINⅡ級8例，CINⅢ級10例，微小浸潤癌Ial期6例，浸潤癌Ib1期7例，均為鱗癌，見表1。

1.5 補充手術(shù)方式:根據(jù)首次術(shù)后病理升級或切緣陽性的診斷，1例CINⅡ級患者行CKC;7例CINⅡ級及7例CINⅢ級患者行全子宮切除術(shù);3例CINⅢ級切緣陽性及6例宮頸微小浸潤癌Ia1期患者均行擴大全子宮切除術(shù)。7例宮頸鱗癌Ib1期行廣泛性全子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

表1 錐切術(shù)前術(shù)后病理對比(例)

2 結(jié)果

2.1 再次手術(shù)的原因:轉(zhuǎn)入再次手術(shù)的31例患者中，錐切術(shù)后切緣陰性者24例，包括CINⅡ級8例，CINⅢ級10例，切緣陽性者7例，其中4例錐切術(shù)后病理升級，7例中2例浸潤癌，錐切術(shù)后切緣狀態(tài)與再治療術(shù)后病理比較。見表2。

表2 切緣狀態(tài)與再次術(shù)后病理比較［例(%)］

2.2 再次手術(shù)后的病理結(jié)果:補充手術(shù)后標(biāo)本中有19例無病變 (61.29%)，8例 (25.80%)降級，4例 (12.90%)與術(shù)前病理相符，其中切緣陽性的患者術(shù)后病理3例(42.86%)相符，3例 (42.86%)降級，1例 (14.29%)均無病變，切緣陰性的1例與再次手術(shù)前病理相符(4.17%)，5例病理降級 (20.83%)。18例無殘存病灶(75.00%)。7例為宮頸鱗癌Ibl期，盆腔淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移，兩次手術(shù)后病理對比見表3。

表3 錐切術(shù)后與再手術(shù)后病理比較(例)

3 討論

3.1 陰道鏡下宮頸多點活檢加頸管活檢對于宮頸病變的診斷:本組資料結(jié)果顯示，宮頸錐切術(shù)后病理升級有23例，占74.19%。結(jié)果證明，術(shù)前確診需要結(jié)合合適的取材方式，準(zhǔn)確的病理檢查。筆者認為，陰道鏡下多點活檢加頸管活檢雖可取得較高的確診率，但也存在取材有限這一不足之限，漏診的幾率得以大大增加，所以宮頸錐切術(shù)在CIN的診斷中起著非常重要的作用和意義。

3.2 切緣陽性或病理升級后再手術(shù)的必要性:宮頸錐切術(shù)后切緣陽性的患者是否要再補充手術(shù)一直都有爭議，相關(guān)報道也不多見。大部分文獻資料認為，宮頸錐切術(shù)切緣是否陽性與病變殘存及復(fù)發(fā)有關(guān)，切緣狀況評價被看做是預(yù)測病灶殘留和日后復(fù)發(fā)風(fēng)險的指標(biāo)［1］，同時也是再行處理的指征。國內(nèi)資料Meta分析結(jié)果顯示［2］，切緣陽性組錐切術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)率明顯高于切緣陰性組。本資料顯示，31例中術(shù)后再治療的7例切緣陽性占22.58%(7/31)，7例切緣陽性再治療者，術(shù)后6例有殘存病灶，占85.71%(6/7)，24例切緣陰性再治療者，術(shù)后有6例殘存病灶，占25.00%(6/24)，與文獻報道相近［3］，考慮原因有:①宮頸錐切術(shù)宮頸切除范圍較大，此次研究中全部病例術(shù)前行宮頸管活檢術(shù)，排外了宮頸管內(nèi)病變，錐切前用5%的醋酸和碘溶液觀察擬切除的宮頸病變范圍，在病理范圍外0.5～1.0 cm處環(huán)形切除宮頸;②可能存在再次手術(shù)后病理取材不到位，遺漏了殘存的病變;③此次研究中初次手術(shù)后切緣陽性患者例數(shù)較少。

3.3 再次手術(shù)方式的選擇:CIN切除后再次手術(shù)的指征是:①手術(shù)切緣陽性，且隨訪不能保證;②隨訪過程中宮頸細胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常［4］。對錐切切緣陽性處理方法現(xiàn)階段意見不統(tǒng)一，原因在于剩余宮頸中殘存病變的檢出和程度無法準(zhǔn)確預(yù)估到。筆者認為，對于宮頸錐切術(shù)后病理升級需要根據(jù)初次術(shù)后病理的具體情況，按診治規(guī)范采用有針對性的方法進行治療。治療切緣陽性患者時，需要綜合考慮如下這些因素，如錐切切緣CIN的程度、HPV檢測的結(jié)果、年齡、生育要求、心理素質(zhì)等各種因素，然后在此基礎(chǔ)上選擇正確的處理方式。本資料顯示，6例微小浸潤癌中，6例均未發(fā)現(xiàn)有殘存病灶。故筆者認為，對于錐切術(shù)后發(fā)現(xiàn)浸潤癌時，應(yīng)及時治療，錐切術(shù)后發(fā)現(xiàn)微小浸潤癌(I Al期)及CINⅢ級(包括原位癌)，不論錐切切緣如何，進一步處理是否必要仍需探討。雖然有研究顯示宮頸錐切術(shù)、全子宮切除術(shù)治療l Al期宮頸癌的遠期預(yù)后無差異［5］。但也有人認為［6］，對于邊緣為CINⅢ級者可重復(fù)錐切，但難度大，易出血恢復(fù)慢;微小浸潤癌主要基于錐切病理，同時需要考慮患者的生育要求和切緣狀況［7］。目前認為，對有生育要求的年紀(jì)較輕的患者，可先進行密切觀察，或者是在第二次錐切術(shù)后再決定具體的處理方式，對待已完成生育的婦女或合并其他婦科病者，通常情況下建議行子宮切除術(shù)，以最大程度地減少復(fù)發(fā)或發(fā)生浸潤癌。另外有研究表明［8］，采用HPV—DNA檢測來預(yù)測或監(jiān)測有無殘存CIN，協(xié)助確定是否需要進一步處理。

宮頸冷刀錐切術(shù)后病理結(jié)果顯示為浸潤癌者需要補充手術(shù)治療，但對錐切術(shù)后切緣陽性或高級別CIN患者的再處理還有待于將來進行進一步的研究。

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