李想

腦膜瘤是顱內(nèi)最常見的良性腫瘤, 治療主要以手術(shù)切除為主［1］, 術(shù)后出血一直是影響腦膜瘤患者預(yù)后的主要并發(fā)癥之一, 目前引起腦膜瘤術(shù)后出血的因素尚無定論, 本文探討腦膜瘤術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者109例, 男32例, 女77例；年齡20~73歲, 平均56歲；病程為1 d~30年；患者住院時(shí)間12~56 d, 平均18 d；其中合并高血壓者(BP>140/90 mmHg) 34例, 糖尿病8例, 心臟病 5例,合并心電圖異常10例, 貧血2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀頭痛者34例, 嗅覺減退3例, 精神癥狀2例, 頭暈者29例, 肢體無力9例,視力下降5例, 面部麻木2例, 惡心嘔吐7例, 多飲多尿2例, 頭外傷后檢查發(fā)現(xiàn)5例, 抽搐8例, 體檢發(fā)現(xiàn)3例。

1.3 影像學(xué)檢查 患者均行頭顱MRI平掃+增強(qiáng)掃描, 矢狀竇、鐮旁腦膜瘤45例, 凸面腦膜瘤17例,蝶骨脊腦膜瘤17例, 鞍區(qū)腦膜瘤5例, 巖斜區(qū)腦膜瘤3例, 腦室內(nèi)腦膜瘤3例, 嗅溝腦膜瘤6例, 枕骨大孔區(qū)腦膜瘤1例, 天幕腦膜瘤10例。腫瘤最大直徑8 cm, 最小2 cm。

1.4 手術(shù)治療及納入標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)入路應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、部位和生長方式的不同進(jìn)行選擇, 所有手術(shù)均在顯微鏡下徹底止血。術(shù)后3 d內(nèi)經(jīng)CT證實(shí)有手術(shù)部位出血的患者, 即是研究對(duì)象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 作者通過查閱文獻(xiàn), 包括性別、年齡、腫瘤的部位、腫瘤大小、腫瘤切除的程度、動(dòng)靜脈的損傷、手術(shù)時(shí)間、高血壓、腫瘤的組織類型等9項(xiàng)待選因素, 設(shè)計(jì)了非條件Logistic回歸分析的方案, 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析, 統(tǒng)計(jì)處理中顯著性水平為0.05, 采用逐步回歸法, 設(shè)定因變量為是否發(fā)生術(shù)后出血(1為發(fā)生, 0為未發(fā)生), 變量選入與剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

單因素分析發(fā)現(xiàn)與腦膜瘤術(shù)后出血明顯相關(guān)的因素包括：動(dòng)靜脈的損傷、高血壓及患者的年齡。

多因素分析中把動(dòng)靜脈損傷、高血壓及患者年齡3個(gè)因素設(shè)定為自變量X, 把腦膜瘤術(shù)后是否出血設(shè)定為因變量Y, 采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)一步篩選腦膜瘤術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。

表1 顱內(nèi)腦膜瘤術(shù)后出血危險(xiǎn)因素變量名及賦值

表2 單因素分析中與腦膜瘤術(shù)后出血相關(guān)的因素

表3 腦膜瘤術(shù)后出血危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

外科手術(shù)切除是腦膜瘤最有效的治療手段。手術(shù)完全切除可根治, 但術(shù)后出血的發(fā)生往往使病情加重, 嚴(yán)重影響患者的預(yù)后, 更甚者導(dǎo)致患者死亡。因此, 探討腦膜瘤術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素具有重要的臨床意義和社會(huì)意義。

3.1 高血壓與腦膜瘤術(shù)后出血 在作者的研究結(jié)果中, 從單因素分析看, 兩組腦膜瘤術(shù)后出血比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在隨后的Logistic多因素回歸分析中, P=0.017<0.05, 其回歸系數(shù)為正值(2.164), 說明了高血壓是腦膜瘤術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。

高血壓患者, 在長期的血壓影響之下, 患者的腦動(dòng)脈小血管發(fā)生缺血和變性, 手術(shù)過程中對(duì)腦膜瘤與腦組織交界處的小血管止血較困難, 即使完全止住的情況下, 當(dāng)時(shí)患者處于麻醉狀態(tài), 血壓較低,升高了患者的血壓也很難達(dá)到患者平時(shí)清醒的的血壓水平, 術(shù)后患者清醒后, 由于疼痛, 外界刺激, 患者本身血壓的變化等使患者的血壓極不穩(wěn)定, 血壓在很短的時(shí)間內(nèi)升到較高的水平, 再加上高血壓患者血管脆性的增加, 這時(shí), 血管內(nèi)的高壓力就很可能沖破手術(shù)結(jié)束時(shí)暫時(shí)止住血的小血管, 手術(shù)創(chuàng)傷面的毛細(xì)血管也很可能會(huì)滲血, 這樣, 原已止血的部位再次出血, 出血量大時(shí), 形成明顯的血腫, 這樣就會(huì)嚴(yán)重影響到患者的預(yù)后。

3.2 動(dòng)靜脈損傷與腦膜瘤術(shù)后出血 腦膜瘤有多條供血?jiǎng)用}和引流靜脈, 手術(shù)過程中難免對(duì)血管的損傷, 損傷血管較多, 可能成為術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。本組病例中, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),Logistic多因素回歸分析中, P=0.039<0.05, 其回歸系數(shù)為正值(1.739), 說明了動(dòng)靜脈損傷是腦膜瘤患者術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。

雖然在本研究中腫瘤的部位與術(shù)后出血的關(guān)系沒有意義(P=0.426>0.05), 但是位于矢狀竇旁或者大腦凸面的腦膜瘤, 一般瘤體周圍都有一根或多根腦表面流入上矢狀竇的橋靜脈, 手術(shù)過程中損傷或切斷了這樣的橋靜脈, 雖然當(dāng)時(shí)沒有出血, 但是隨著該靜脈引流處腦組織的代謝, 大量靜脈血匯聚到該靜脈內(nèi), 由于進(jìn)入上矢狀竇端閉合或嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致靜脈內(nèi)壓力增高, 在其他處代償還沒有建立起來的情況下, 靜脈被過度充盈而引起出血。

3.3 年齡與腦膜瘤術(shù)后出血 在本研究單因素分析中, 年齡對(duì)腦膜瘤術(shù)后出血的影響有意義(P=0.038<0.05)；在多因素分析中, 與高血壓、動(dòng)靜脈損傷因素一起進(jìn)行Logistic回歸分析, 年齡對(duì)腦膜瘤術(shù)后出血影響的P值變得無意義(P=0.089>0.05)。原因可能是把影響術(shù)后出血的單因素全部納入到多因素Logistic回歸分析中時(shí), 年齡相對(duì)于高血壓、動(dòng)靜脈損傷因素對(duì)腦膜瘤術(shù)后出血的影響因素相對(duì)較小。但是年齡的回歸系數(shù)(B)為正值(1.559>0), 優(yōu)勢(shì)比Exp(B)為4.753>0, 說明年齡也很可能是術(shù)后出血的一個(gè)危險(xiǎn)因子。

總之, 高血壓、術(shù)中動(dòng)靜脈損傷是腦膜瘤術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素；患者的年齡為可能危險(xiǎn)因素。腦膜瘤術(shù)后出血嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。腦膜瘤患者手術(shù)治療時(shí), 完善的術(shù)前檢查, 治療可能對(duì)手術(shù)效果有影響的疾病, 手術(shù)過程中精細(xì)的顯微操作, 減少對(duì)正常組織、血管的損傷, 術(shù)中嚴(yán)密止血, 手術(shù)結(jié)束后加強(qiáng)對(duì)血壓的控制, 使血壓穩(wěn)定在術(shù)前或正常的水平, 防止血壓的較大范圍波動(dòng), 減少術(shù)后出血的發(fā)生。

［1］ 趙繼宗.腦膜瘤概論//王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2005: 587-593．