王云飛 馬海鴻

肝癌(HCC)是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一, 早期對(duì)小肝癌(SHCC)做出診斷并及時(shí)給予臨床干預(yù), 是延長(zhǎng)患者生存期的關(guān)鍵。作者收集了16例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的SHCC, 重點(diǎn)分析SHCC三期增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)強(qiáng)化特征及血供特點(diǎn), 以期提高診斷正確率。

1 資料與方法

從2003~2012年本科診斷過(guò)SHCC38例, 通過(guò)隨訪、追蹤經(jīng)手術(shù)后病理及CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺取活檢病理證實(shí)及資料齊全的16例進(jìn)行分析；年齡38~73歲, 平均年齡55.5歲。臨床主要癥狀有肝區(qū)脹庝、納差、消瘦等癥狀, 有乙肝炎、肝硬化者10例,AFP陽(yáng)性者13例。

采用SOMATOM Emotion6及16排螺旋CT掃描機(jī), 120~140 kV, 200~280 mA準(zhǔn)直=1 cm, Pitch=1。早晨空腹, 掃描前20 min口服溫開水1000 ml充盈胃腸道?；颊呷⊙雠P位, 先行全肝平掃, 然后行全肝三期增強(qiáng)掃描, 對(duì)比劑選用非離型造影劑碘海醇300 mg,總量100 ml。采用雙筒高壓注射器注射,速率3 ml/s,經(jīng)肘靜脈開始注射造影劑后25 s行動(dòng)脈期的全肝掃描, 65~70 s開始行門脈期全肝掃描, 延遲期5 min開始病灶區(qū)掃描, 三期均行計(jì)算機(jī)薄層1.25 mm圖像重建。

2 結(jié)果

本例16例患者通過(guò)螺旋CT多期增強(qiáng)掃描顯示18個(gè)病灶, 直徑在1~3 cm之間, 平均2.15 cm。具體見表1。

從表1結(jié)果顯示螺旋CT多期增強(qiáng)掃描時(shí)小肝癌患者平掃、動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期的診斷率分別為62.5%、87.5%、75%、87.5%。三期合計(jì)為93.75%。表明動(dòng)脈期與延遲期發(fā)現(xiàn)病灶率最高。

表1 16例小肝癌患者CT多期增強(qiáng)掃描診斷結(jié)果(n, %)

表2 小肝癌患者螺旋CT多期增強(qiáng)掃描的三期表現(xiàn)(n, %)

從表2顯示, 螺旋CT多期增強(qiáng)掃描小肝癌的三期表現(xiàn)與特點(diǎn)是動(dòng)脈期表現(xiàn)為高密度。而門靜脈期表現(xiàn)為高密度與低密度, 分別占6.2%、73.6%。在延遲期表現(xiàn)為低密度灶。表明小肝癌大部分病灶動(dòng)脈期為高密度, 延遲期病灶大部分為低密度, 符合“快升快降”的肝癌特點(diǎn)。

隨著早期肝癌的逐漸增大, 瘤內(nèi)的血供繼續(xù)不斷地增多, 而門脈血供側(cè)進(jìn)一步地減少, 即門脈期腫瘤呈現(xiàn)低密度改變［1］。經(jīng)統(tǒng)計(jì)：小肝癌直徑10~15 mm、15~20 mm、21~30 mm的三組病例, 其瘤內(nèi)肝動(dòng)脈供血分別占40%、50%、66%。

3 討論

SHCC 是指單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑≤ 3 cm, 癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)2個(gè), 最大直徑之和 ≤ 3 cm的肝癌［2］。

在我國(guó)SHCC大多數(shù)發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上,而肝硬化發(fā)生癌變是一個(gè)多階段的過(guò)程, 肝再生結(jié)節(jié)被認(rèn)為是最早的肝癌前期病變。 其演化的過(guò)程包括再生結(jié)節(jié)、低級(jí)別的發(fā)育不良結(jié)節(jié), 到高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié), 最終發(fā)展為早期肝癌［3］, 小肝癌在CT平掃可表現(xiàn)為等或低密度影(圖2A)SHCC在上述形成的不同階段及形成后的增長(zhǎng)過(guò)程中, 其血供形式可出現(xiàn)不同的動(dòng)態(tài)變化。螺旋CT掃描速度快, 三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描, 能充分說(shuō)明螺旋CT增強(qiáng)掃描能較好地反映肝癌的血供特點(diǎn)［4］, 由于大部分SHCC血供豐富主要由肝動(dòng)脈供血,在動(dòng)脈期病灶表現(xiàn)為高密度(圖2B), 而肝實(shí)質(zhì)主要由門靜脈供血,病灶表現(xiàn)出快進(jìn)快出特點(diǎn)［5］, 在門脈期病灶表現(xiàn)為等密度 (圖 2C), 診斷不難 , 易定性［6］。

少數(shù)病灶表現(xiàn)CT平掃為低密度, 肝動(dòng)脈期病灶輕度強(qiáng)化(圖1A), 呈等密度, 而門脈期(圖1B)和延遲期病灶為低密度(圖1C), 提示少數(shù)SHCC動(dòng)脈期僅為輕度強(qiáng)化, 說(shuō)明了病灶肝動(dòng)脈血供少的結(jié)果,但門脈期和延遲期強(qiáng)化下降, 其強(qiáng)化仍屬快出快進(jìn)。

圖1 A~C小肝癌增門脈期及延時(shí)期掃描。A.動(dòng)脈期肝S8段病灶輕度強(qiáng)化；B.病灶密度較動(dòng)脈期有減低；C.延遲期病灶表現(xiàn)低密度。

圖2 A~C小肝癌CT平掃、動(dòng)脈期、門脈期掃描。A.CT平掃肝S4段被膜處等密度病灶，局部向外隆起。C.動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化呈高密度。B.門脈期病灶密度明顯減低表現(xiàn)為等密度。

3.1 不典型表現(xiàn)之一 平掃病灶為低密度, 增強(qiáng)后動(dòng)脈期和門脈期病灶雖然有輕度強(qiáng)化, 但病灶整體密度仍低于正常肝。動(dòng)脈期病灶有強(qiáng)化, 說(shuō)明瘤內(nèi)存在肝動(dòng)脈供血［7］, 但強(qiáng)化后病灶密度仍低于肝,又說(shuō)病灶內(nèi)肝動(dòng)脈血供確實(shí)較少。門脈期病灶低密度, 說(shuō)明病灶內(nèi)門脈血供少于肝。分析原因?yàn)椋哼@種CT雙期掃描表現(xiàn)符合病灶內(nèi)肝動(dòng)脈和門脈血供都不足的血供形式。

3.2 不典型表現(xiàn)之二 平掃病灶為低密度, 動(dòng)脈期病灶邊緣呈高密度的環(huán)狀強(qiáng)化, 環(huán)壁上可見高密度小結(jié)節(jié), 這種結(jié)節(jié)雖小, 有時(shí)與主動(dòng)脈密度相差無(wú)幾, 但是在門脈期和延遲期強(qiáng)化環(huán)及壁上小結(jié)節(jié)范圍無(wú)擴(kuò)大, 而且密度降到低于肝。仔細(xì)觀察這種SHCC腫瘤邊緣部及小結(jié)節(jié)病灶密度的變化, 可以發(fā)現(xiàn)血供符合肝動(dòng)脈供血為主表現(xiàn), 表現(xiàn)出了快進(jìn)快出特點(diǎn), 具有診斷價(jià)值。缺少門脈血供的常見血供特點(diǎn)。至于病灶內(nèi)部增強(qiáng)掃描始終無(wú)強(qiáng)化的原因, 考慮可能是由于癌灶中部壞死液化較為徹底的原因［7］。

3.3 不典型表現(xiàn)之三 平掃病灶為低密度, 動(dòng)脈期、門脈期和延遲期為低密度, 說(shuō)明這種SHCC肝動(dòng)脈供血少。門靜脈及延遲期病灶低密度, 說(shuō)明瘤內(nèi)門脈供血少。這種CT三期表現(xiàn)說(shuō)明肝動(dòng)脈及門靜脈血供均不豐富, 屬于缺乏血供的小肝癌, 另外腫塊局部壞死或脂肪浸潤(rùn), 也是造成小肝癌形成低密度的主要原因, 本文有一例是上述這種表現(xiàn), 但仔細(xì)測(cè)量增強(qiáng)后病灶內(nèi)CT值輕度高于平掃的CT值,說(shuō)明病灶內(nèi)是有血供的, 只是由于病灶內(nèi)的強(qiáng)化程度始終低于同層面肝實(shí)質(zhì)密度, 所以各期均顯示為低密度影［8］, 術(shù)前之做出了“占位病灶, 建議查甲胎蛋白, 建議短期復(fù)查”的診斷。

3.4 SHCC三期增強(qiáng)掃描時(shí)CT征象呈多樣性, 所以影像學(xué)的鑒別診斷尤為重要。根據(jù)SHCC不同血供的特點(diǎn)可與下列疾病鑒別［9］：①肝血管瘤：平掃病灶大多為低密度, 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶邊界小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化, 密度同于主動(dòng)脈, 門脈期強(qiáng)化的結(jié)節(jié)影范圍擴(kuò)大向病灶內(nèi)延伸且有相互融合, 延遲期病灶充填成等密度或略高于肝實(shí)質(zhì)密度［9］。②局灶性結(jié)節(jié)增生：動(dòng)脈期病灶快速顯著增強(qiáng), 門靜脈期和延遲期對(duì)比劑快速退呈等密度, 延遲期病灶中央瘢痕強(qiáng)化為其特征性表現(xiàn)［9］。③肝腺瘤：好發(fā)于育齡期女性長(zhǎng)期口服避孕藥者, 為富血供病灶, 強(qiáng)化方式與局灶性結(jié)節(jié)增生一致, 但無(wú)病灶內(nèi)中央瘢痕在延期強(qiáng)化的特點(diǎn), 肝腺瘤大多有包膜邊界清楚, 病灶內(nèi)可有出血, 結(jié)合臨床病史可提示診斷［9］。④肝膿腫：患者常有急性感染體征, 平掃病灶內(nèi)出現(xiàn)氣體密度影為特征性表現(xiàn), 增強(qiáng)后膿腫壁表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化, 可見雙環(huán)或三環(huán)癥, 病灶內(nèi)分隔形成“蜂房征”,但病灶內(nèi)液化壞死區(qū)不出現(xiàn)強(qiáng)化。動(dòng)脈期病灶周緣肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)“充血征”［9］。⑤肝轉(zhuǎn)移瘤：增強(qiáng)動(dòng)脈期多數(shù)病灶可見“牛眼征”［9］為特點(diǎn), 大多數(shù)有原發(fā)病灶可確診。

本研究表明大多數(shù)SHCC為動(dòng)脈供血, 表現(xiàn)病灶“快進(jìn)快出”的特點(diǎn), SCT三期掃描顯著提高了小病灶的檢出率, 使患者得到及時(shí)臨床治療。除了典型的肝動(dòng)脈血供豐富的SHCC外, 少數(shù)SHCC有其它不同的供血方式如肝動(dòng)脈供血不足的SHCC、肝動(dòng)脈和門脈雙重供血的SHCC、門脈血供豐富的SHCC［9］。只有了解它的供血方式, 才能全面認(rèn)識(shí)SHCC的典型、不典型及多樣性CT表現(xiàn)。

提高SHCC的檢出率, 進(jìn)行肝臟三期增強(qiáng)掃描檢查方法非常重要。掌握了SHCC血供的多種形式,才能正確解讀典型與不典型SHCC病灶的影像學(xué)表現(xiàn), 有助于SHCC的影像學(xué)診斷 。

［1］ 李松年, 唐光建.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué).第2版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社, 2007:872-883.

［2］ 周康榮, 嚴(yán)福華.腹部CT診斷學(xué).北京：科技出版社,2010:117-118.

［3］ 王霄英.腹部盆腔CT和MRI病例解析.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009.

［4］ 司徒祖超, 張廣源, 陳崢.螺旋CT增強(qiáng)多期掃描診斷小肝癌89例的臨床觀察.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2012,18(1):60-62.

［5］ 丁軍峰, 竇鵬, 張燕.螺旋CT多期增強(qiáng)掃描診斷小肝癌的臨床觀察.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2012,7(18):33-35.

［6］ 盧光明,許建.CT診斷讀片指南.南京：江蘇科技技術(shù)出版社, 2006:321-322.

［7］ 丁可, 劉滿榮.乏血供型肝細(xì)胞癌的CT診斷.實(shí)用放射學(xué)雜志, 2012,28(3):469-471.

［8］ 許達(dá)生,陳君祿.臨床CT診斷學(xué).廣東：廣東科技出版社, 1998:170-175.

［9］ 雷劍, 向子云.腹部影像診斷讀片精粹.北京：人民軍出版社, 2008:6-13.