姜 超 劉 萍△ 梁 燕 鮑文晶 張靜生 邱少波

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200030；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

重癥肌無(wú)力（MG）是一種累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體（AChR）的自身免疫性疾病，并發(fā)癥多［1-2］，病死率高。西醫(yī)常規(guī)治療效果不夠理想。健肌寧是治療MG的中藥復(fù)方制劑，既往研究已表明其可以明顯改善MG 患者的臨床癥狀［3］。本研究通過(guò)隨機(jī)、雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步觀察健肌寧治療重癥肌無(wú)力（脾腎虧虛證）的療效，探討中西醫(yī)結(jié)合治療MG的新途徑。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》11 版以及北京協(xié)和醫(yī)院 《現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)》MG有關(guān)內(nèi)容制定。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第5版教材痿證、《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1994年）、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版及1995年版）。凡具備主癥1 項(xiàng)和次癥1 項(xiàng)以上，或兼見(jiàn)舌苔脈象即可。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)獲得性自身免疫性重癥肌無(wú)力診斷標(biāo)準(zhǔn)，為改良OssemanⅠ型，ⅡA 型、ⅡB 型；（2）中醫(yī)辨證屬脾腎虧虛者；（3）年齡14～75歲；（4）受試者知情，自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Osseman 方案Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ型者；（2）家族性MG，先天性MG 綜合征及藥物（青霉胺、α-干擾素等）所致MG；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）合并心血管（血壓≥180/110 mmHg 或心功能＞Ⅲ°或嚴(yán)重心率失常）肝臟（肝功能超出正常高線的1倍）腎臟（腎功能異常）和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病以及其他臟器功能不全（合并明顯影響該病治療的疾?。?，精神病患者；（5）近3個(gè)月內(nèi)曾靜脈應(yīng)用丙種球蛋白或行血漿置換治療的患者；（6）過(guò)敏體質(zhì)（對(duì)2 種以上食物或藥物過(guò)敏者）；（7）近1個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他藥物臨床試驗(yàn)。

1.2 臨床資料 選擇2010年10月至2012年10月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院門診及遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診的MG 患者60例，隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組30例，男性12例，女性18例；年齡17～75歲，平均（48.70±16.45）歲；病 程1～96個(gè)月，平 均（28.03±23.83）個(gè)月。對(duì)照組30例，男性13例，女性17例；年齡22～75歲，平均（49.03±15.26）歲；病程1～102個(gè)月，平均（30.43±29.69）個(gè)月。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組予安慰劑顆粒加基礎(chǔ)西藥，包括強(qiáng)的松60～80 mg 口服，每日1次，待癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)可逐漸減量至相對(duì)低的維持量（隔日口服5～15 mg），也可根據(jù)患者確定具體劑量，強(qiáng)的松首劑量服用20 d 后若病情控制，可以考慮減藥，每次2.5 mg，2 周1次，當(dāng)減至20 mg時(shí)，維持4 周后，再每1個(gè)月減5 mg。嗅吡斯的明：60 mg/次，每日4次，可根據(jù)患者確定具體劑量。若患者有吞咽困難，可于餐前30 min 口服；如晨起行動(dòng)無(wú)力，起床前服長(zhǎng)效嗅吡斯的明80 mg。嗅吡斯的明首劑量服用20 d 后若病情控制，可以考慮減藥，每次5 mg，2 周1次。安慰劑（每次1 袋，每日2次）組成：食用苦味精，食用色素等，試驗(yàn)期間組方固定，不加減。實(shí)驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)西藥的基礎(chǔ)上加用健肌寧顆粒（黃芪、太子參、白術(shù)、枳殼、升麻、坤草、防風(fēng)、當(dāng)歸、枸杞子、何首烏、山茱萸肉，本溪市中藥廠生產(chǎn)）。健肌寧顆粒每次1 袋，每日2次。所有治療中所用的健肌寧顆粒及安慰劑均由上海龍華醫(yī)院制劑室統(tǒng)一制備成顆粒劑。兩組經(jīng)治療3個(gè)月、6個(gè)月后分別進(jìn)行療效評(píng)定。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用2000年美國(guó)重癥肌無(wú)力協(xié)會(huì)（MGFA）提出的新的臨床分型與定量重癥肌無(wú)力評(píng)分（QMG）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，并參照許賢豪主編《神經(jīng)免疫學(xué)》中重癥肌無(wú)力臨床相對(duì)記分標(biāo)準(zhǔn)［4］。根據(jù)治療前、后第3、6個(gè)月的情況進(jìn)行評(píng)定。臨床相對(duì)評(píng)分=［（治療前臨床絕對(duì)評(píng)分-治療后臨床絕對(duì)評(píng)分）/治療前臨床絕對(duì)評(píng)分］×100%。痊愈：臨床相對(duì)評(píng)分≥95%?；救号R床相對(duì)評(píng)分為80%～95%。顯效：臨床相對(duì)評(píng)分為50%～79%。有效：臨床相對(duì)評(píng)分為25%～49%。無(wú)效：臨床相對(duì)評(píng)分＜25%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床QMG 絕對(duì)評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療后3個(gè)月、6個(gè)月兩組臨床絕對(duì)評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），治療6個(gè)月后治療組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后臨床QMG 絕對(duì)評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后臨床QMG 絕對(duì)評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)段比較，△P＜0.05。下同。

2.2 兩組治療3個(gè)月后臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組痊愈0例，基本痊愈0例，顯效0例，好轉(zhuǎn)15例，無(wú)效15例，總有效率50.00%。對(duì)照組痊愈0例，基本痊愈0例，顯效0例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效23例，總有效率23.33%。實(shí)驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療6個(gè)月后臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組痊愈1例，基本痊愈0例，顯效9例，好轉(zhuǎn)16例，無(wú)效4例，總有效率86.67%。對(duì)照組痊愈0例，基本痊愈0例，顯效4例，好轉(zhuǎn)8例，無(wú)效18例，總有效率40.00%。實(shí)驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者血壓、血常規(guī)、血糖、肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

MG 是由乙酰膽堿受體抗體（AChRAb）介導(dǎo)的自身免疫性疾病，其抗體產(chǎn)生賴于細(xì)胞的變化，由于遺傳、環(huán)境因素間復(fù)雜的相互作用，造成MG 易感者細(xì)胞免疫與體液免疫的嚴(yán)重失衡，破壞了正常的免疫耐受機(jī)制，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生和發(fā)展，故而調(diào)整紊亂的免疫功能是治療MG的根本［5］。目前臨床上治療MG 主要應(yīng)用非特異性的免疫抑制劑，但長(zhǎng)期應(yīng)用選擇性差，不良反應(yīng)較大。本病屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇，而脾主肌肉、四肢，脾胃為后天之本，氣血生化之源；腎主骨生髓，為先天之本。根據(jù)《素問(wèn)·痿論》篇“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之論，宜選用能調(diào)補(bǔ)脾腎之中藥溫腎健脾、益氣活血治療MG，以往研究亦證明從脾腎虧虛論治MG 多取良效［7-11］。健肌寧具有補(bǔ)脾益腎、升舉陽(yáng)氣之功能，方中黃芪、枸杞子補(bǔ)脾益腎、升舉陽(yáng)氣共為君藥；配伍何首烏、山茱萸肉滋補(bǔ)肝腎，太子參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，輔以升麻升陽(yáng)舉陷，益母草、枳殼行氣活血，當(dāng)歸和血調(diào)營(yíng)；諸藥合用，補(bǔ)脾益腎、升陽(yáng)舉陷，使脾胃之氣健旺，肌肉筋養(yǎng)，骨髓充實(shí)。前期研究顯示［4，8，10］，中藥復(fù)方健肌寧治療MG的機(jī)制可能是通過(guò)其免疫抑制作用下調(diào)輔助性T 淋巴細(xì)胞，抑制B 淋巴細(xì)胞的特異性免疫應(yīng)答，使細(xì)胞免疫及體液免疫發(fā)生了變化，使MG 異常的免疫應(yīng)答得以糾正。本觀察表明，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法綜合治療MG 療效更加顯著，且治療過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)，安全性好。

總之，健肌寧聯(lián)合西藥治療脾腎虧虛證MG，在療效出現(xiàn)的時(shí)間和療效持久穩(wěn)定性等方面均較單純運(yùn)用西藥治療具有明顯優(yōu)越性，不良反應(yīng)少，值得進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)研究。

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