何雪輝 康利鴿 馮素敏 康志敏 李燕 呂新湖

急性心肌梗死(AMI)是國際公認的急性心血管疾病，病情重，變化快，病死率高［1］。美國心臟協(xié)會提出，AMI的確定性治療應(yīng)在發(fā)病后1 h內(nèi)進行［2］。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療已成為救治急性心肌梗死首選治療方案，能否在最短時間重建患者的血液循環(huán)是有效治療的關(guān)鍵［3］。但臨床上由于急診科接診不及時，院內(nèi)救治程序繁雜，組織構(gòu)架不完善，人員配備低效等因素，延誤最佳救治時期。為提高急性心肌梗死救治成功率，我院積極引進國際先進理念，自2011年7月將多學(xué)科協(xié)作護理(MDT)新模式應(yīng)用于急性心肌梗死救治中，使其救治管理工作逐漸走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的軌道，收到良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年7月至2012年6月我院收治的急性心肌梗死行直接PCI治療患者300例，其中男184例，女116例;年齡33～86歲，平均年齡(56±3)歲。81．1%有高血壓病史，32．6%有冠心病病史，15．7%有糖尿病病史。入選標(biāo)準(zhǔn):胸痛、胸悶12 h內(nèi);心電圖至少2個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或2個臨近肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0．1 mV或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯;心肌壞死標(biāo)志物出現(xiàn)有臨床意義升高。排除心功能不全，氣管插管，溝通能力，認知能力障礙者。其中150例采用傳統(tǒng)護理模式實施救護(設(shè)為對照組)，150例采用多學(xué)科協(xié)作護理(MDT)新模式實施救護(設(shè)為觀察組)，2組患者在性別比、年齡、并發(fā)癥(高血壓、冠心病、糖尿病)以及溝通能力，認知能力方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 對照組:按傳統(tǒng)護理模式實施救護，即首診負責(zé)制。首次接受患者住院的心血管科室或急診科室根據(jù)本科室的救治程序和主管醫(yī)師的經(jīng)驗，在其指揮下開展救護工作，護士按醫(yī)囑逐項執(zhí)行，護士聽從醫(yī)師口令。

1．2．2 按多學(xué)科協(xié)作護理新模式實施救護:由于急性心肌梗死救治涉及臨床多部門，多學(xué)科，所以只有做好各部門，各學(xué)科之間協(xié)作，避免各環(huán)節(jié)不必要的時間浪費，才能為患者爭取更多的時間，挽救生命，提高救治成功率，降低病死率，最終提高醫(yī)療護理質(zhì)量，推動多學(xué)科交叉發(fā)展［4］。

1．2．2．1 組建多學(xué)科協(xié)作護理團隊，強化多學(xué)科協(xié)作理念:MDT(multi disciplinary team)即多學(xué)科協(xié)作，是國際上近年來提出的重要醫(yī)學(xué)模式，目的是使傳統(tǒng)的個體式、經(jīng)驗式醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作、決策模式，由此推動全方位專業(yè)化、規(guī)范化診治策略及合理化醫(yī)療資源整合配制，最終以質(zhì)量控制系統(tǒng)來不斷提高專業(yè)水平并進一步推動多學(xué)科交叉發(fā)展［5］。這種嶄新的臨床醫(yī)學(xué)模式的建立為醫(yī)療護理及醫(yī)院管理帶來新思路。我院就急性心肌梗死的救治積極組建了多學(xué)科協(xié)作護理團隊，成立了由急診科護師、導(dǎo)管室護師、CCU護師、心血管護師組建的團隊。這個團隊接到確診AMI須行急診PCI治療的患者，團隊成員要在20 min到達崗位履行好自身職責(zé)并為之負責(zé)。團隊以時間為橫軸，以救治程序為縱軸［6］，對患者實施規(guī)范、系統(tǒng)的救治，使各個環(huán)節(jié)，就診各部門，達到無縫連接，避免了就診、轉(zhuǎn)運、等待醫(yī)囑等造成的時間浪費。其目的是以最短時間使患者得到最有效的治療。

1．2．2．2 制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作流程:多學(xué)科協(xié)作護理團隊的成員以時間為量性標(biāo)準(zhǔn)，以救治程序為質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)，對患者實施標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的救治，團隊成員在救治時間、質(zhì)量及團隊合作框架引導(dǎo)下，保證各部門各學(xué)科緊密鏈接。

圖1 MDT護理救治AMI患者流程圖

1．2．2．3 強化多學(xué)科協(xié)作護理團隊建設(shè)，制定短期培訓(xùn)和長期培養(yǎng)目標(biāo):急性心肌梗死多學(xué)科協(xié)作護理團隊人員要求必須取得護師以上職稱，參與臨床護理工作≥5年，時間觀念強，合作意識強，團結(jié)協(xié)作能力強的人員參加。經(jīng)過院內(nèi)考核取得急性心肌梗死救治?？谱o士資格證書后方可入隊。團隊成員要定期接受急救專業(yè)知識的培訓(xùn)和考核，如:AMI患者和一般患者胸痛的鑒別;最短時間快速并準(zhǔn)確地完成對患者的評估;正確識別心電圖;監(jiān)護儀、除顫儀的使用;介入手術(shù)的配合;心臟專科知識的培訓(xùn)等。另外，多學(xué)科協(xié)作護理團隊骨干人員定期到國外、國內(nèi)知名醫(yī)院(北京協(xié)和醫(yī)院、阜外醫(yī)院等)進修學(xué)習(xí)，了解?？萍膊【戎涡路椒ā⑿录夹g(shù)，掌握護理最前沿動向;學(xué)習(xí)團隊建設(shè)等知識，使團隊處于高效運行狀態(tài)。

1．2．2．4 多學(xué)科協(xié)作護理團隊活動安排:急性心肌梗死多學(xué)科協(xié)作護理團隊每周開展多學(xué)科協(xié)作護理會議。“核心成員”［7］包括急診科護師、導(dǎo)管室護師、CCU護師、心血管護師必須到會。會上完成下列基本內(nèi)容:明確每例AMI病例護理診斷，建立并逐步完善救治流程，確立臨床護理救治決策，評估決策執(zhí)行結(jié)果并獲得反饋信息，作好急性心肌梗死救治持續(xù)質(zhì)量改進。另外，規(guī)劃好急性心肌梗死救治的發(fā)展方向，討論資源整合及管理，如何確保各協(xié)作體的發(fā)展始終服從全局的發(fā)展目標(biāo)。同時，MDT質(zhì)控組根據(jù)對出院患者的隨訪及滿意度調(diào)查情況，提出持續(xù)質(zhì)量改進意見，團隊及時調(diào)整救治方案作好過程控制，終末質(zhì)量控制。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括院內(nèi)病死率 、院內(nèi)再手術(shù)率、30 d內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率、住院天數(shù)、平均住院費用、患者對護理服務(wù)滿意度。其中患者對護理服務(wù)滿意度采用MDT質(zhì)控組對AMI出院患者的回訪調(diào)查表進行統(tǒng)計。評分主要包括接診時間、就診程序、綠色通道開通率、MDT護理人員對患者交接情況、健康教育、MDT護理人員素質(zhì)、患者遵醫(yī)行為、自救能力、護理前后配合、出院后的注意事項共10個方面，每個問題設(shè)3個答案(滿意10分、部分滿意6分、不滿意3分)，共計100分。

1．4統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11．0軟件處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 院內(nèi)病死率、院內(nèi)再手術(shù)率、30 d內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率比較見表1。

表1 院內(nèi)病死率、院內(nèi)再手術(shù)率、30 d內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率比較

2．2 住院天數(shù)、平均住院費用、患者對護理服務(wù)滿意度比較見表2。

表2 住院天數(shù)、平均住院費用、患者對護理服務(wù)滿意度比較

3 討論

MDT護理新模式的建立為急性心肌梗死的救治提供了一套系統(tǒng)的、規(guī)范的、模式化的救治平臺。多學(xué)科協(xié)作護理團隊成員以救治流程圖為指導(dǎo)框架［8］，注重時間分配，對患者的評估和診療，護理決策作到預(yù)知，護理措施與醫(yī)療診斷，治療同步，各個環(huán)節(jié)達到無縫鏈接，為救治急性心肌梗死患者贏得最佳時間窗，使院內(nèi)病死率大大降低由3．4%降至1．3%。其中2例90歲高齡廣泛前壁心肌梗死患者，在MDT護理新模式下，入門至球囊擴張時間(DTB)時間平均僅用了37．3 min，大大縮短了救治時間，明顯改善心功能，提高了救治成功率，降低了院內(nèi)病死率。

MDT護理新模式的建立提高了護理人員主觀能動性和業(yè)務(wù)素質(zhì)。團隊成員不斷接受系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核，急救意識，協(xié)作意識、質(zhì)量意識逐漸增強，參加救護的人員目標(biāo)明確，各司其職［9］，并能根據(jù)患者的具體情況分析變異，盡快采取護理措施，避免了盲目機械的等待醫(yī)囑，被動的執(zhí)行救護，護理人員自身價值得以更高的體現(xiàn)，大大提高了護理質(zhì)量。在對護理服務(wù)滿意度調(diào)查中患者對MDT護理人員素質(zhì)評分均是10分。另外，我院建立了多學(xué)科協(xié)作救治急性心肌梗死獎懲辦法，對用時最短，患者心功能恢復(fù)快的救治小組給予獎勵，這樣有效激勵團隊成員的積極性。

MDT護理新模式的建立提高了患者滿意度?；颊邚娜朐旱匠鲈喝瘫粚嵤┎煌轿徽兆o，做到全程監(jiān)護，系統(tǒng)的護理。觀察組對護理服務(wù)的滿意度明顯高于對照組，調(diào)查結(jié)果顯示患者或家屬主動參與醫(yī)療護理行為，家屬目睹和加入了整個救護過程，遵醫(yī)行為提高，護患之間，醫(yī)患之間不必要轉(zhuǎn)達及繳費程序減少，形成誠信的就醫(yī)氛圍，與護士成了朋友，對護理工作的認可不斷提高。

MDT護理新模式的建立優(yōu)化了醫(yī)療資源。在此模式下運行，AMI患者住院天數(shù)由(6．9 ±3．2)d 縮短至(4．8 ±2．4)d，不僅為患者節(jié)省了住院費用而且使有限的社會醫(yī)療資源得到充分利用，使資源合理整合，減少不必要浪費。護理人力資源合理分配，急診科、導(dǎo)管室、CCU病房、心血管病房團隊成員間互通有無，業(yè)務(wù)上共同磋商，進一步推動多學(xué)科交叉發(fā)展。

MDT護理新模式是一種新型的護理管理模式，為急性心肌梗死救治提供系統(tǒng)化、模式化、規(guī)范化的救治平臺，已成為患者住院期間多學(xué)科交叉護理模式下建立起來的有效治療急性心肌梗死的綜合策略之一。

1 高潤林，朱文玲．急性心肌梗死診斷治療指南．中華心血管病雜志，2009，29:710．

2 Debrakm S，Laura PK，Mark JA，et al．Reducing delay in seeking treatment by patients with acute coronary syndrome and stroke:A scientific statement from the American heart association council on cardiovassularnursingandstokecounci．Circulation，2010，114:168-182．

3 高潤林．急性心肌梗死診斷治療指南再灌注治療策略的選擇．中華心血管病雜志，2009，33:1061-1064．

4 Dehaas RJ，Wicherts DA，F(xiàn)lores E，et al．R1 resection by necessity for colorectal liver metastases:is it still a contraindication to surgery．Ann Surg，2009，248:626．

5 孫吉花，于蘇國，陳曉琳，等．多學(xué)科協(xié)作模式在醫(yī)院感染預(yù)防控制中的應(yīng)用及管理．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20:2639-2641．

6 陳璐，陳湘玉．急性心肌梗死患者綠色通道護理路徑的研究進展．護理研究，2009，23:482-483．

7 Leu M，Reilly M，Czene K．Evaluation of bias in familial risk estimates:a study of common cancers using Swedish populationbased registers．J Natl Catl Cancer Lnst，2010，100:1318．

8 Collins J，Skilton K．Low vision services in South Devon:a multi-agency，multi-disciplinary approach．Ophthalmic Physiol Opt，2010，24:355．

9 Kelly MJ，Lloyd TD，Marshall D，et al．A snapshot of MDT working and patient mapping in the UK colorectal cancer centres in 2009．Colorectal Dis，2010，5:577．