徐春梅，魏 紅 (.陜西省鎮(zhèn)安縣婦幼保健院，陜西 鎮(zhèn)安 7500;.陜西省博愛醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 70064)

近年來，醫(yī)療安全成了各個(gè)醫(yī)院的首要任務(wù)，重中之重，加強(qiáng)圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)與管理，提高產(chǎn)科質(zhì)量，不能光靠增加剖宮產(chǎn)率來解決。據(jù)報(bào)道發(fā)達(dá)國家有引產(chǎn)率上升的趨勢，而同期圍產(chǎn)兒死亡率逐漸下降。催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)是最常用的方法，隨著監(jiān)測手段的提高，催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)，已變得很安全。它具有三性，可調(diào)性、可監(jiān)測性、可控性，通過監(jiān)督測適時(shí)終止妊娠，并仔細(xì)查找原因。我院對92例催產(chǎn)素引產(chǎn)的病例進(jìn)行總結(jié)和分析，旨在探討催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)對胎兒的影響問題?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年3月～2011年3月間，臨床觀察了120例引產(chǎn)患者，其中92例靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)，所有孕婦均無臨產(chǎn)征兆，胎心監(jiān)護(hù)無異常，以不同指征接受引產(chǎn)。

1.2 方法

1.2.1 引產(chǎn)前準(zhǔn)備:引產(chǎn)前均進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)(NST檢查)OCT陰性，去除胎膜早破者及骨盆測量頭盆不稱者。

1.2.2 引產(chǎn)過程:0.5%催產(chǎn)素8滴/min(2.5 mIU/min)開始，視宮縮強(qiáng)度和頻度調(diào)節(jié)靜脈滴注速度。每15分鐘按等差級數(shù)的比例增加滴速，直至最佳的有效宮縮(每10分鐘3次宮縮，每次持續(xù)40～60 s，最高達(dá)到1.5%30滴/min(30 mIU/min)，期間以胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測宮縮及胎心變化，臨產(chǎn)后與對照組接受相應(yīng)的產(chǎn)程處理，必要時(shí)行胎心內(nèi)監(jiān)護(hù)。為保證引產(chǎn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)濃度，靜脈滴注由國產(chǎn)輸液泵控制。

1.3 標(biāo)準(zhǔn):以胎心監(jiān)護(hù)判定胎兒在宮內(nèi)的安全:①NST無反應(yīng)型;②在無胎動和宮縮時(shí)，胎心率＞180 bpm，或＜120 bpm持續(xù)10 min以上;③基線變異頻率＜5 bpm;OCT可見頻繁重度變異減速和或晚期減速。引產(chǎn)6～8 h內(nèi)開始規(guī)律宮縮進(jìn)入產(chǎn)程，或停止靜脈滴注后24 h內(nèi)臨產(chǎn)為引產(chǎn)成功。引產(chǎn)時(shí)間達(dá)6～8 h以上，濃度達(dá)1.5%30滴(30 mIU/min)仍無有效宮縮，按引產(chǎn)時(shí)間，第1天引產(chǎn)成功為引產(chǎn)組，順利進(jìn)入第2天、第3天連續(xù)3 d引產(chǎn)臨產(chǎn)為對照組，連續(xù)3 d引產(chǎn)不臨產(chǎn)為失敗。在引產(chǎn)過程中嚴(yán)密臨測胎心變化及臨產(chǎn)后的難產(chǎn)因素，適時(shí)終止妊娠，在胎兒分娩過程中仔細(xì)查找原因，探討催產(chǎn)素對胎兒的影響。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般及產(chǎn)科情況:由表1可見，兩組的一般情況基本相同;但隨著引產(chǎn)時(shí)間的延長，宮頸成熟度明顯增加。

2.2 引產(chǎn)組引產(chǎn)指征、宮頸評分及成功率:引產(chǎn)指征:46例中胎膜早破17例，孕41周18例，妊高征7例，疑胎兒畸形、孕40周及羊水指數(shù)9.7各2例。

表1 兩組的一般及產(chǎn)科情況

表2 兩組分娩方式

2.3 兩組胎兒宮內(nèi)窘迫與分娩方式的關(guān)系:兩組胎兒宮內(nèi)窘迫比較，對照組＞引產(chǎn)組，其中自然分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)均各均大于引產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 兩組剖宮產(chǎn)指征分布:從表3可見引產(chǎn)組剖宮產(chǎn)指征較分散，臍先露是B超懷疑臍帶問題，引產(chǎn)中胎心監(jiān)護(hù)(OCT檢查)異常;低置胎盤是自然破水見血性羊水(陰道出血);引產(chǎn)失敗為縮宮素不敏感引產(chǎn)2 d失敗，術(shù)后均證實(shí)診斷。而社會因素是不能耐受痛疼，家屬堅(jiān)決要求手術(shù)。對照組則主要以胎兒宮內(nèi)窘迫為手術(shù)指征。兩組剖宮產(chǎn)指征中頭盆不稱無顯著性差異，而胎兒宮內(nèi)窘迫差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？梢姶弋a(chǎn)素引產(chǎn)增加胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。

2.5 兩組產(chǎn)后出血及新生兒窒息:對照組平均出血量(180.4 ml)多于引產(chǎn)組(157.8 ml)，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，產(chǎn)后出血的發(fā)生率均為2.17%(1/46)，新生兒窒息發(fā)生率均為4.34%(2/46)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)并不增加產(chǎn)后出血及新生兒窒息的發(fā)生。

表3 兩組剖宮產(chǎn)指征分布(例)

3 討論

3.1 宮頸成熟的重要性:宮頸成熟度可直接影響催產(chǎn)素靜脈滴注的成敗。過去認(rèn)為宮頸在分娩過程中處于被動地位，即由子宮收縮使宮頸擴(kuò)大和回縮。近年來通過組織化學(xué)的檢查、動物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察表明，宮頸在妊娠期并不是靜止的，而是受多種因子調(diào)節(jié)下，呈生物合成和降解同步的周期變化，在妊娠后期尤為明顯，稱之為宮頸成熟，包括頸管變短、消失、軟化和擴(kuò)張等過程。正常宮頸含有大量由膠原纖維、氨基葡萄糖聚多糖及彈性硬蛋白組成的彈性纖維組織［3］，妊娠后隨著孕期增加，宮頸含水量逐漸增多而變軟。至足月時(shí)宮頸不成熟可致超期妊娠或過期妊娠［4］、高危妊娠，如宮頸不成熟，引產(chǎn)失敗后的剖宮產(chǎn)率可達(dá)50%［5］。按Bishop評分標(biāo)準(zhǔn)，最高分可達(dá)10～13分，F(xiàn)reidman等證實(shí)宮頸評分＞8分者，引產(chǎn)成功率為100%，評分為5～8分者失敗率為5%，＜5分者失敗率為20%。在46例引產(chǎn)組中，宮頸評分＞8的24例引產(chǎn)成功，5～8分的18例中成功率為67%，＜5分的3例失敗。10例剖宮產(chǎn)的宮頸評分均在9分以下。雖然剖宮產(chǎn)指征中有胎兒、臍帶、胎盤、社會等因素，不能將剖宮產(chǎn)全歸于宮頸不成熟所致，但從側(cè)面亦反映出宮頸不成熟可使引產(chǎn)失敗后的剖宮產(chǎn)率升高。在對照組中其宮頸成熟度均＞8分，而兩組剖宮產(chǎn)率無顯著差異。因兩組在剖宮產(chǎn)指征上有顯著性差異，故在宮頸成熟度對分娩方式的影響上兩組無法進(jìn)行比較。我們可以看到，催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)成功，宮頸成熟是前提。但分娩是個(gè)復(fù)雜的過程，同時(shí)受產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒等多種因素的影響。在引產(chǎn)分娩過程中會由于產(chǎn)婦精力疲乏，思想上有恐懼，隨著長時(shí)間宮縮刺激，胎兒的活動度增加，增加了臍帶纏繞的發(fā)生，增加了胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，增加了頭盆不稱和剖宮產(chǎn)發(fā)生的機(jī)率。

3.2 催產(chǎn)素的作用及選擇:催產(chǎn)素是P肽激素，由下丘腦視上核及室旁核的神經(jīng)細(xì)胞合成，并沿神經(jīng)細(xì)胞軸突傳達(dá)至神經(jīng)垂體終末，釋放到毛細(xì)血管中經(jīng)血循環(huán)流向靶器官，催產(chǎn)素的量隨孕期增加而增加。子宮平滑肌的收縮作用除了受催產(chǎn)素濃度的影響外，還取決于子宮對催產(chǎn)素的敏感性。這種敏感性與子宮催產(chǎn)素受體量有關(guān)，在產(chǎn)程早期，子宮肌和蛻膜上的受體增多，催產(chǎn)素與子宮肌上的受體結(jié)合引起子宮收縮，與蛻膜上的受體結(jié)合促使前列腺素E、F及F2α的代謝產(chǎn)物13，14－雙氫－15－酮－PGF2α(PGFM)的合成，PGFM作用于宮頸，使之成熟，并作用于宮體而加強(qiáng)宮縮［6］?？梢姶弋a(chǎn)素有促宮頸成熟及促子宮收縮作用。本組1例輕度漏斗骨盆，因不良孕史，此次B超顯示胎兒畸形行引產(chǎn)術(shù)。引產(chǎn)前接受蒂洛安促宮頸成熟治療，宮頸評分3分，予催產(chǎn)素靜脈滴注4 d，卡孕柱引產(chǎn)1 d均無效，但宮頸評分8分，再次引產(chǎn)成功，胎兒宮內(nèi)窘迫行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，新生兒重度窒息，被證實(shí)多發(fā)畸形，避免了剖宮產(chǎn)?？梢姶弋a(chǎn)素的促宮頸成熟及加強(qiáng)宮縮的作用是肯定的，在孕末期，其優(yōu)勢尤為明顯。正因?yàn)槠湟a(chǎn)效果肯定，臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，避免對母嬰造成不必要的傷害，在除外頭盆不稱后進(jìn)行。目前巨大兒增多，充分估計(jì)胎兒大小尤為重要。由于剖宮產(chǎn)指征中社會因素的比例上升，不可避免也會影響到催產(chǎn)素引產(chǎn)的成敗。為此在病例選擇前，務(wù)必向患者及家屬進(jìn)行交待，保證催產(chǎn)素引產(chǎn)的進(jìn)行。只要選擇合適病例，在適宜的時(shí)機(jī)進(jìn)行催產(chǎn)素引產(chǎn)還是可以提高成功率，減少剖宮產(chǎn)率的。

3.3 催產(chǎn)素引產(chǎn)的發(fā)展:隨著監(jiān)測手段的增多，使催產(chǎn)素引產(chǎn)變得方便、安全及規(guī)范化。它主要具有三性，可調(diào)性、可監(jiān)測性及可控性?？烧{(diào)性是指通過輸液泵給藥，可以準(zhǔn)確、及時(shí)調(diào)整催產(chǎn)素的濃度，脈沖式靜脈滴注更符合子宮收縮的生理狀態(tài)［6］，達(dá)到理想的引產(chǎn)效果，改變了以往人工調(diào)整滴速，達(dá)到有效濃度遲緩、不準(zhǔn)確的狀況?？杀O(jiān)測性是指在引產(chǎn)過程中輸液泵反映藥物滴速及用量，胎心監(jiān)護(hù)儀可描記出宮縮的頻率、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度、胎心的變化，監(jiān)測引產(chǎn)的效果和胎兒在宮內(nèi)的情況。可控性是指靜脈給藥可便于控制，一旦宮縮過強(qiáng)或強(qiáng)直宮縮、胎兒宮內(nèi)窘迫等發(fā)生，可立即停止、減慢滴速或給藥調(diào)整治療。本組46例引產(chǎn)無一例強(qiáng)直宮縮。3例因胎心監(jiān)護(hù)顯示異常，即刻手術(shù)終止妊娠。新生兒窒息2例，1例孕41+6周、羊水Ⅲ度污染行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，小兒輕度窒息;另1例產(chǎn)前疑診胎兒畸形，不同方法引產(chǎn)多次，因胎心監(jiān)護(hù)異常產(chǎn)鉗助產(chǎn)，胎盤1/3早剝，新生兒重度窒息、多發(fā)畸形，家屬放棄治療死亡。46例對照組中自然分娩者新生兒窒息2例。胎心監(jiān)護(hù)異常4例，隨著引產(chǎn)時(shí)間的增加胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生機(jī)會增加。胎膜早破3例，引產(chǎn)時(shí)間增加也增加了胎膜早破的機(jī)率，兩組在產(chǎn)后出血量及出血率上無顯著性差異，此結(jié)論與文獻(xiàn)［7］所提引產(chǎn)可增加產(chǎn)后出血不同?？赡芤騼山M在產(chǎn)程中的處理是相同的，故不增加引產(chǎn)的出血率。

催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)的效果是肯定的，尤其結(jié)合新的監(jiān)測手段應(yīng)用，使催產(chǎn)素點(diǎn)滴變得更方便、安全。由于此方法不增加難產(chǎn)率，對母嬰的影響與自然臨產(chǎn)者無差異，故可廣泛應(yīng)用。

［1］鄭 平，黃醒華，王淑珍，等.35年剖宮產(chǎn)率及適應(yīng)征的變化［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1996，44(3):143.

［2］王德智，顧美皎.全國降低剖宮產(chǎn)率及婦科急癥處理學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1995，11(12):120.

［3］Uldbjerg N，Ekman G，Malmstrom A，et al.Ripening of the human uterine cervix related changes in collagen glyeosaminoglycans and callagenolytic activity［J］.Am J Obstet Gynecol，1983，147(6):662.

［4］Harris BA，Huddleston JF，Sutlift G，et al.The unfavaroble cervix in prolonged pregnancies［J］.Obstet Gynecol，1983，62(2):171.

［5］Steiner AL，Creasy RK.Methods of cervical priming［J］.Clin Obstet Gynecol，1983，26(1):37.

［6］張志誠.臨床產(chǎn)科學(xué)［M］.天津:科學(xué)技術(shù)出版社，1996:623.

［7］馬志松.計(jì)劃分娩519例臨床分析［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1995，11(1):78.

［8］樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2006:1.