北京市密云縣中醫(yī)院(101500)徐東
我院外科自2010年3月~2012年4月應用血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療各種類型的顱內(nèi)血腫患者52例,其中高血壓腦出血44例,外傷性顱內(nèi)血腫8例?;颊呓?jīng)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療后收到較好效果,現(xiàn)將我院外科在治療顱內(nèi)血腫實踐工作中的經(jīng)驗進行總結(jié),以期為臨床工作者提供一個參考。
1.1 一般資料 本組患者共52例,其中男性37例,女性15例。年齡25~71歲,平均年齡48歲,60歲以上15例(占28.8%)。發(fā)病至就診時間:≤7小時20例,8~24小時26例,>24小時6例。
1.2 癥狀與體征 起病后頭痛45例;嘔吐39例;一側(cè)肢體無力25例;癲癇發(fā)作5例;原發(fā)昏迷32例;就診時雙側(cè)瞳孔散大2例;一側(cè)瞳孔散大6例;運動性失語6例;混合性失語2例。
1.3 CT所見 高血壓出血:殼核出血37例,外囊19例,內(nèi)囊18例,破入腦室8例;丘腦出血2例,均破入腦室;額葉1例,顳頂葉1例,頂枕葉2例,小腦1例。依據(jù)多田氏公式計算血腫量25~120mL不等。外傷性腦出血:硬膜外血腫4例,血腫量為30~60mL;硬膜下血腫2例,血腫量30~40mL,其中1例合并同部位腦內(nèi)血腫;腦內(nèi)血腫3例,血腫量30~60mL。
1.4 治療方法 應用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫穿刺針,依據(jù)CT攝片(基線、層距等)確定血腫中心的顱表定位(攝片前在耳尖用膠布固定一U型金屬絲作標記定位更為準確),選擇合適長度的穿刺針,鉆芯(頭)套入穿刺針內(nèi)經(jīng)針尾螺絲固定在一起,鉆桿尾端接電鉆,針鉆一體送入血腫中心,退下鉆芯,內(nèi)徑3mm不銹鋼穿插刺針固定在顱骨上,項端退出血腫的三分之二或二分之一左右停止,血腫腔內(nèi)注入含尿激酶1~2萬單位的生理鹽水3~5mL液化血腫,保留4小時后放開引流,術(shù)后1、3、5、7天CT復查,了解血腫殘余量與針位,殘余量較大的可用針型血腫粉碎器粉碎血腫后液化引流。血腫破入腦室者,單純破入一側(cè)腦室者只穿刺血腫,血性腦脊液可從穿刺針流出,尿激酶亦可以經(jīng)腦室內(nèi)游入血凝塊。破入雙側(cè)腦室且第三、第四腦室鑄型者可同時行雙側(cè)室穿刺引流。
1.5 術(shù)后并發(fā)癥 繼發(fā)出血2例,肺部感染者10例,上消化道出血者5例,腎功能衰竭者1例。
1.6 治療結(jié)果及預后 根據(jù)術(shù)后CT攝片結(jié)果判斷血腫基本清除時間,3天3例,5天19例,7天23例,10天2例;3天內(nèi)死亡3例(其中1例為再出血),4~7天死亡2例(1例死于上消化道出血,1例死于腎功能衰竭)。
對側(cè)肢體癱瘓12小時內(nèi)好轉(zhuǎn)2例,7天內(nèi)明顯恢復10例,2周內(nèi)完全恢復9例,3周內(nèi)完全恢復29例。
術(shù)后3個月隨訪到35例,男性21例,女性14例,根據(jù)ADL(日常生活能力)分級法[1],Ⅰ級:完全恢復日常生活,11例;Ⅱ級:部分恢復或可獨立生活,17例;Ⅲ級:需人幫助,扶拐可走,3例;Ⅳ級:臥床,但保持意識,3例;Ⅴ級:植物生存狀態(tài),1例。
顱內(nèi)血腫是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中較為嚴重的一類病變,外傷性顱內(nèi)血腫、高血壓腦出血、動脈瘤及其他腦血管畸形引起的顱內(nèi)血腫均有較高的致死率、重殘率。傳統(tǒng)的治療方法包括保守療法和手術(shù)治療兩種(保守治療方法、手術(shù)治療方法和穿刺治療方法對44例高血壓腦出血血腫清除療效比較情況,詳見附表所示):對于60mL以上的顱內(nèi)血腫,內(nèi)科保守治療,病人的存活率接近為零;開顱血腫清除術(shù)損傷較大,對深部及重要功能區(qū)的手術(shù)較困難,高血壓腦出血血腫清除手術(shù)后死亡率仍達20~65%,重殘率達40%以上[2]。
應用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針治療,穿刺于CT攝片簡易定位,25mL以上的顱內(nèi)血腫均能做到穿刺血腫中心或至血腫中心附近,穿刺于CT掃描后(標志物定位)于病房床邊立即進行,方法簡便易行[3][4][5]。10~20分鐘內(nèi)即可完成穿刺。病人創(chuàng)傷小,痛苦輕,既能有效地清除血腫,又可以避免全麻的副損害及大型開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、持續(xù)時間長的弊端[2]。減小了各種因手術(shù)、麻醉而產(chǎn)生的附加風險。在經(jīng)濟上對患者及院方均是一種有效的節(jié)約。術(shù)后可根據(jù)CT顯示的結(jié)果及時調(diào)整穿刺針的位置,同時決定是否需一次或多次應用血腫液化劑。
附表 44例高血壓腦出血血腫清除療效比較
2.1 再出血的問題 各種顱內(nèi)穿刺術(shù)雖都盡量讓穿刺針道避開腦表面、顱內(nèi)重要血管區(qū),但仍不可避免的會對微、小血管產(chǎn)生損傷。在穿刺操作者對顱內(nèi)解剖立體定位不明確、情緒急躁、方法粗暴及反復多角穿刺時容易出現(xiàn)上述問題。而再出血往往可以形成新的顱內(nèi)血腫,使原血腫移位,同時增加顱內(nèi)壓,加重繼發(fā)性損害,因此而使病人失去再次手術(shù)的時機。YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針在穿刺方法上較以前有較大的改進。一次穿刺到位,針桿固定不擺動,大大減少了穿刺再次出血的機會,但在術(shù)后調(diào)整針位時仍需注意。
本組52例患者中有3例患者在穿刺成功血腫清除后仍有新鮮的出血,分析其原因主要為:①原出血灶凝血塊被清除后再出血。②穿刺引起副損傷。3例患者中1例死亡,余2例有癱瘓和失語,較無再出血組預后明顯為差。因此,一定要避免再出血。其防治方法總結(jié)為:對于高血壓腦出血患者,穿刺治療越早越好,如出現(xiàn)血腫抽吸后新鮮出血不止,可經(jīng)穿刺針注入凝血酶或立止血等藥物止血,穩(wěn)定后再注入尿激酶等液化引流。對于外傷性顱內(nèi)血腫,腦內(nèi)血腫>25mL,硬膜下血腫>35mL應早期穿刺治療,如出現(xiàn)再出血治療方法同前。若出血量較小,患者無典型腦疝者可先行保守治療,到亞急生期再行穿刺。
2.2 影響預后的因素
2.2.1 手術(shù)時機的選擇。
2.2.2 穿刺點的準確 穿刺點是否精確的抵達血腫的中心,對方法的療效有明顯的影響。在我科應用本方法的初期,因經(jīng)驗不足,有兩三例患者穿刺未能抵達血腫中心,導致遠離血腫中心一側(cè)血腫清除不徹底,患者必需自行吸收,療效不滿意。
2.2.3 患者的一般性治療中需注意的問題
2.2.3.1 血壓的控制 對于高血壓出血的患者能否成功地控制血壓是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵,惡性的、持續(xù)性的血壓偏高或血壓忽高忽低,往往是導致再出血和其他方面病情惡化的重要因素。我科的經(jīng)驗總結(jié)顯示,患者入院后應立即單獨開放一條靜脈通路,由硝普鈉、壓寧定持續(xù)控制血壓,并進行血壓監(jiān)測,在其峰值處給予小壺加藥;對于意識清醒的患者,可配合口服給藥者口服藥物控制血壓。
2.2.3.2 水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 對于高血壓合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者,如果合并低鈉血癥則為混合性卒中的好發(fā)患者。如出血后繼發(fā)梗塞,則預后明顯較差,即使存活也是重殘或植物生存狀態(tài)。
2.2.4 及時復查CT,調(diào)整治療方案。
2.2.5 并發(fā)癥的預防。
2.2.6 血腫的大小及部位。
2.2.7 病人的年齡及一般情況。
2.2.8 血腫液化劑的選擇及應用 多項試驗說明,尿激酶是溶解血腫的最佳藥物,尿激酶可使纖溶酶原降解為纖溶酶,后者可使纖溶蛋白分解而使血凝塊液化。尿激酶無抗原性及毒性,小劑量應用短時間內(nèi)可達到分解血凝塊的作用。本組中有1例患者使用透明質(zhì)酸酶而出現(xiàn)癲癇。
綜上所述,對于顱內(nèi)血腫的患者在治療時,首先要明確致病原因,同時針對病因給予對癥治療非常重要。如患者是因高血壓而導致的顱內(nèi)血腫,則應及時給予積極有效地控制血壓的對癥治療;而對于各種顱內(nèi)穿刺術(shù)應盡量讓穿刺針道避開腦表面和顱內(nèi)的重要血管區(qū)域,盡量將創(chuàng)傷降低到最小化,避免因治療性的操作而引起再出血。