萬里鵬 覃艷瓊

1黃岡市中心醫(yī)院胃腸外科，湖北黃岡 438000

2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院老年病科，武漢 430061

左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的手術(shù)治療討論

萬里鵬1覃艷瓊2△

1黃岡市中心醫(yī)院胃腸外科，湖北黃岡 438000

2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院老年病科，武漢 430061

結(jié)腸癌是一種常見的惡性腫瘤，在腸梗阻發(fā)病中占20％以上[1]，而在這些發(fā)病患者中，有54％的患者是左半結(jié)腸癌[2]。結(jié)腸癌在發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率較高，目前隨著人們生活節(jié)奏的加快和生活習(xí)慣的改變，該病在我國的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢[3]。左半結(jié)腸癌容易引發(fā)腸梗阻，而該病無明顯特點(diǎn)，發(fā)病為慢性，因此難以引起患者的注意，在臨床方面也屬于棘手病癥之一。左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的手術(shù)治療存在一定的分歧，醫(yī)學(xué)界尚無定論[4]?，F(xiàn)階段，隨著外科手術(shù)的發(fā)展、抗生素在臨床的廣泛使用以及營養(yǎng)藥物的廣泛開發(fā)等，行Ⅰ期手術(shù)切除的比例在不斷增加，對于其治療效果，也是值得肯定的?，F(xiàn)對2008年3月—2012年3月在本院接受治療的30例左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻患者的資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2008年3月—2012年3月在本院接受治療的30例左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻患者的資料進(jìn)行回顧性分析，研究其手術(shù)方式及治療效果。30例患者中，男16例，占50.33％；女14例，占49.67％?；颊吣挲g最大為76歲，最小為31歲，平均年齡為(52.7±3.5)歲。患者臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛、肛門停止排氣、排便等，患者在患病20～48 h后入院。多數(shù)患者曾有黏液血便史。對患者進(jìn)行直腸肛診，沒有觸及腫塊?；颊呓?jīng)結(jié)腸鏡檢查，確診為結(jié)腸癌，采用X線氣鋇雙重造影灌腸檢查，患者均表現(xiàn)出不同的癥狀?；颊咴\斷結(jié)果有23例患者為腺癌，4例為黏液癌，3例為未分化癌。

1.2 手術(shù)方法

對于入院患者，首先經(jīng)過一系列檢查，確定患者的梗阻部位和引發(fā)梗阻的原因，然后采取相關(guān)的治療措施進(jìn)行救治。對于患者的病情，需要做進(jìn)一步的檢查?；颊呤中g(shù)前，做必要的相關(guān)準(zhǔn)備，糾正患者酸堿平衡失調(diào)，對胃腸行減壓措施，抗生素配合處理。24 h內(nèi)手術(shù)17例，24～48 h內(nèi)手術(shù)9例，48～72 h內(nèi)手術(shù)4例。30例患者中，有22例行Ⅰ期手術(shù)，5例行Ⅱ期手術(shù)，3例行永久性結(jié)腸造口術(shù)。

1.2.1 Ⅰ期手術(shù) 經(jīng)檢查分析后，22例患者采用Ⅰ期手術(shù)。手術(shù)前，檢測患者有無腫瘤粘連，而侵犯較輕，探查肝、脾、淋巴結(jié)等器官，沒有明顯異常，因此行Ⅰ期手術(shù)。手術(shù)時(shí)，嚴(yán)格控制無菌操作。用常規(guī)方法切除闌尾，在闌尾的根部插入Foley管，選用荷包線扎緊。選用生理鹽水5 500 ml左右，直到流出來的液體基本干凈，沒有糞渣。然后，選取甲硝唑500 ml混合慶大霉素24萬單位進(jìn)行灌洗。根據(jù)腫瘤切除手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對患者行左半結(jié)腸切除或者直腸切除。常規(guī)的碘伏消毒后行端端吻合。在吻合口四周放置腹腔引流管，持續(xù)1周左右?；颊呙刻鞌U(kuò)肛約3次，持續(xù)4 d左右。禁食1周，給予營養(yǎng)治療，同時(shí)予以抗生素治療防止感染。

1.2.2 Ⅱ期手術(shù) 行Ⅱ期手術(shù)者，采取腸腔減壓后，行急性結(jié)腸造口術(shù)，遠(yuǎn)端閉合。經(jīng)過觀察后，對患者再進(jìn)行手術(shù)。

2 手術(shù)結(jié)果

30例患者中，22例行Ⅰ期手術(shù)，5例行Ⅱ期手術(shù)，3例行永久性結(jié)腸造口術(shù)；23例為腺癌，4例為黏液癌，3例為未分化癌。手術(shù)后，2例患者發(fā)生手術(shù)切口感染，1例發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)處理后治愈。

經(jīng)治療，所有患者均治愈出院?；颊叩陌l(fā)病原因中，癌腫占多數(shù)，當(dāng)腸梗阻發(fā)生后，腸管高度膨脹，使得腸壁嚴(yán)重缺血缺氧，最終引發(fā)病癥。見表1。

表1 手術(shù)治療結(jié)果(n=30)

3 討論

左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻是目前發(fā)病率較高的一種疾病[5]。左半結(jié)腸腸腔比較細(xì)，當(dāng)腸內(nèi)糞便由于水分被吸收后變得干硬，而左半結(jié)腸癌多數(shù)表現(xiàn)為浸潤型，通常會引起環(huán)狀狹窄，因此，對于左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)，多數(shù)為急、慢性腸梗阻[6]。當(dāng)左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的時(shí)候，因?yàn)榘┌Y腫塊和回盲瓣的病理解剖方面的關(guān)系，使得癥狀類似于閉瓣型腸梗阻，長時(shí)間得不到治療，容易導(dǎo)致結(jié)腸壞死、穿孔，嚴(yán)重情況下可引發(fā)腹膜炎，甚至引起全身感染中毒、水電解質(zhì)紊亂、休克乃至死亡[7]。因此，該病癥嚴(yán)重危害人類的健康，選取合適的治療方法，對于保障人體健康有著積極意義。對于該病癥的治療方法，尤其是手術(shù)方法的選擇方面，依然存在很大的分歧。關(guān)于手術(shù)治療，需要結(jié)合臨床資料，探討是否適合手術(shù)，以及適合手術(shù)的具體條件。

左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻多數(shù)為機(jī)械性，需要及時(shí)治療，否則容易引發(fā)結(jié)腸壞死、穿孔。患者住院后，經(jīng)檢查為左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻者，需要盡早進(jìn)行手術(shù)。二十世紀(jì)八十年代，有學(xué)者介紹在手術(shù)過程中選取結(jié)腸灌洗的方法，效果較好，成功率較高。因此，隨后的幾年時(shí)間，很多學(xué)者開始逐漸的將研究目標(biāo)轉(zhuǎn)向Ⅰ期切除吻合術(shù)方面。有關(guān)資料表明，患者符合一定的條件后，就可以采?、衿谇谐呛闲g(shù)。經(jīng)過分析后，適合Ⅰ期切除吻合術(shù)的患者需要滿足的條件概括如下：首先，患者需要有一個(gè)狀況較好的身體，也就是患者全身狀況表現(xiàn)良好，沒有低蛋白血癥和中毒癥狀；其次，患者發(fā)生腸梗阻的時(shí)間較短，腸管水腫、炎癥等情況較輕。符合以上條件的患者，基本可以考慮采?、衿谇谐呛闲g(shù)。手術(shù)時(shí)，配合適當(dāng)?shù)拇胧?，防止手術(shù)并發(fā)癥和切口感染，易于后期護(hù)理。手術(shù)后，及時(shí)給予合理措施，利于病情的治愈和患者狀況恢復(fù)。手術(shù)時(shí)，要對患者行徹底的腸腔減壓，進(jìn)行腸道的抗生素灌洗，直到灌洗的水里面沒有雜物。操作的時(shí)候，要防止污染的發(fā)生，做到無菌操作[8]。最后保持吻合口處的血運(yùn)狀況，避免張力產(chǎn)生。行吻合手術(shù)后清洗腹腔和手術(shù)切口，保持衛(wèi)生。保持患者引流通暢。手術(shù)結(jié)束后，注意患者的腸蠕動行為，防止腸脹氣等，配合處理方式，利于糞便的排泄。

對于左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的治療，傳統(tǒng)的方法是進(jìn)行分期手術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，對于該病癥的治療方法出現(xiàn)了一些新的技術(shù)。目前研究較多的是Ⅰ期切除吻合術(shù)的使用。該方法的突出特點(diǎn)是其切除率較高，能夠顯著提高結(jié)腸癌患者的生存時(shí)間，對患者的生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都有明顯的改善。這樣的理論和有關(guān)學(xué)者報(bào)道的相關(guān)臨床資料是一致的。Ⅰ期切除吻合術(shù)的治療，能夠降低患者由于多次手術(shù)帶來的痛苦，但患者存在以下癥狀時(shí)，建議選擇分期手術(shù)[9]：①年老體弱的患者，或患者患有其他疾病不適合手術(shù)；②患者比較瘦弱，貧血、低蛋白，不能夠接受手術(shù)治療；③患者已經(jīng)是結(jié)腸癌合并腸穿孔而且引發(fā)了彌漫性腹膜炎；④部分結(jié)腸癌變患者?；颊哌x取分期手術(shù)時(shí)，要合理把握分期手術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)。一般情況下，患者沒有經(jīng)過腸管準(zhǔn)備，腸內(nèi)糞便堆積，細(xì)菌滋生繁殖，腹腔感染的發(fā)生率較高。腸梗阻部位水腫、炎癥，不適合吻合手術(shù)。當(dāng)然，分期手術(shù)使患者失去了腫瘤切除的機(jī)會，患者需要經(jīng)歷多次手術(shù)，并且加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

對于采用Ⅰ期切除吻合術(shù)患者，最重要的要防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。常見的并發(fā)癥是在術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，出現(xiàn)局部感染和漏糞。對于這種情況，要做到充分引流。采用三腔引流管引流，可以防止漏糞的擴(kuò)散，降低感染的程度。三腔引流管可以對處理部位進(jìn)行沖洗加壓負(fù)吸引，多數(shù)患者可以在2～3周內(nèi)治愈吻合口瘺，避免行結(jié)腸造口術(shù)。切口如經(jīng)上述的處理，仍難以愈合，需要進(jìn)行暫時(shí)性的結(jié)腸造口術(shù)，同時(shí)給予抗生素輔助治療。當(dāng)患者局部炎癥、水腫等癥狀消失，全身營養(yǎng)得到合理改善后，選取適合時(shí)間，對患者進(jìn)行造口關(guān)閉手術(shù)。

行手術(shù)治療的患者，術(shù)后的處理也至關(guān)重要[10]，要嚴(yán)密注意術(shù)后的病情變化，對于手術(shù)并發(fā)癥需要嚴(yán)密觀察。常見的并發(fā)癥有腹膜炎，還有患者會出現(xiàn)腸外瘺等情況。必要的情況下，需要放置安全引流物，如引流不暢，患者切口感染無法愈合，則需要進(jìn)行再次手術(shù)。

通過對左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻患者的手術(shù)討論，希望能夠?yàn)橄嚓P(guān)方面的研究提供參考。在醫(yī)學(xué)的不斷的發(fā)展過程中，相信對于該病癥的治療，會有一個(gè)更為科學(xué)的方法。

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[4]潘茂華.左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻42例行一期切除吻合術(shù)的臨床觀察[J].廣西醫(yī)學(xué)，2012，34(10)：1394-1395，1414.

[5]馬思平，張慶彤，王永鵬.左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻切除一期吻合的臨床效果觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33(6)：981-982.

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10.3969/j.issn.1674-4616.2013.03.020

△通信作者，Corresponding author，E-mail：

2013-05-02