張鴻升 周賓賓 謝忠文 李 翔 劉廣宇

1廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530001

2廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，南寧 530001

3黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001

頸復(fù)康顆粒治療神經(jīng)根型頸椎病的系統(tǒng)評價(jià)

張鴻升1周賓賓2謝忠文1李 翔1劉廣宇3△

1廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530001

2廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，南寧 530001

3黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001

目的運(yùn)用系統(tǒng)評價(jià)頸復(fù)康顆粒治療神經(jīng)根型頸椎病的有效性及安全性，了解頸復(fù)康顆粒治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效以及可應(yīng)用性。方法采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)方法，電子檢索 MEDLINE、EMBASE、Cochrane 圖書館臨床對照試驗(yàn)資料庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、重慶維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，由兩名評價(jià)員獨(dú)立評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量、提取資料并交叉核對，而后采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果3項(xiàng)研究，共 696例患者納入本次研究。3項(xiàng)研究均以有效率作為主要結(jié)局指標(biāo)。對同質(zhì)性較強(qiáng)的研究進(jìn)行 Meta 分析，顯示證據(jù)證明頸復(fù)康顆粒組對照其他保守療法組總有效率的 Meta 分析(OR=5.85，95％CI=3.27、10.46，Z=5.96，Plt;0.01)，頸復(fù)康顆粒組對照牽引組總有效率的 Meta 分析(OR=20.20，95％CI=4.65、87.72，Plt;0.01)，頸復(fù)康顆粒組對照美洛昔康分散片組總有效率的 Meta 分析(OR=2.44，95％CI=0.64、9.31，P=0.19)，頸復(fù)康顆粒對照根痛平顆粒組總有效率的 Meta 分析(OR=3.62，95％CI=1.73、7.59，P=0.000 6)。結(jié)論目前納入研究初步顯示頸復(fù)康顆粒治療神經(jīng)根型頸椎病安全，在改善癥狀、提高整體功能等方面均優(yōu)于對照組。但由于納入研究存在選擇性偏倚和測量性偏倚的高度可能性，勢必影響結(jié)果的論證強(qiáng)度，因此臨床研究質(zhì)量有待提高。

頸復(fù)康顆粒； 神經(jīng)根型頸椎病； 安全性； 隨機(jī)對照； 系統(tǒng)評價(jià)

頸椎病(cervical spodylosis)是由于頸椎間盤變性或突出、頸椎間隙變窄、關(guān)節(jié)囊松馳、內(nèi)平衡失調(diào)或進(jìn)行性骨贅形成等原因而擠壓臨近的頸部脊神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、椎旁交感神經(jīng)及咽后壁、食管，從而引起各種不同癥狀的綜合征[1]。近年來，隨著社會競爭日益激烈，人們生活習(xí)慣的改變，頸椎病的發(fā)病率越來越高。由于電腦普及、工作環(huán)境的改變，發(fā)病率亦出現(xiàn)了年輕化趨勢[2]。神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中最常見的一型，占頸椎病總數(shù)的50％～70％[3]。中醫(yī)理論認(rèn)為頸椎病屬于“痹證”范疇。頸復(fù)康顆粒根據(jù)中醫(yī)藥理論，選用黃芪、黨參、丹參、川芎、紅花、白芍、生地、乳香、沒藥、葛根等中藥，經(jīng)過現(xiàn)代科學(xué)手段提煉加工而成。諸藥配伍，共奏益氣養(yǎng)血、活血化瘀、祛濕散風(fēng)、通經(jīng)止痛之功效。藥理研究[4]表明，頸復(fù)康顆粒具有抑制炎癥介質(zhì)釋放，從而減輕局部炎癥對神經(jīng)根的刺激，達(dá)到緩解疼痛、抗炎、鎮(zhèn)痛作用。遇林基[5]觀察頸復(fù)康顆粒治療481例患者，總有效率達(dá)96.5％，臨床療效評價(jià)認(rèn)為頸復(fù)康顆粒具有明顯的抗炎和鎮(zhèn)痛作用，尤其在改善頸部疼痛、上肢麻木、頭痛等方面均有顯著療效。頸復(fù)康顆粒作為治療頸椎病的傳統(tǒng)中藥，在神經(jīng)根型頸椎病的臨床治療中得到一定的應(yīng)用。近年來，以研究證據(jù)為決策依據(jù)的循證理念逐漸滲透到中醫(yī)藥研究的眾多領(lǐng)域，系統(tǒng)評價(jià)是循證醫(yī)學(xué)提高資源有限使用效率最有效的工具[6]。本研究系統(tǒng)評價(jià)頸復(fù)康顆粒治療頸椎病的有效性，對其臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 檢索式 中文文獻(xiàn)的檢索詞為“神經(jīng)根型頸椎病”、“頸椎病”、“項(xiàng)痹”、“項(xiàng)強(qiáng)”、“頸項(xiàng)痛”、“頸復(fù)康顆粒”、“頸復(fù)康沖劑”。外文文獻(xiàn)檢索詞為“nerve root cervical spondylosis”、“cervical spondylosis”、“cervical spondylopathy”、“cervical syndrome”、“neck pain”、“mechanical neck disorders”和“Jingfukang ”。

1.1.2 文獻(xiàn)檢索 MEDLIANE、EMBASE、Cochrane 圖書館臨床對照試驗(yàn)資料庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、重慶維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。所有數(shù)據(jù)庫檢索年限為1990年1月—2012年12月。

1.2 評價(jià)對象的確定

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①1990年1月—2012年12月在正式學(xué)術(shù)期刊中發(fā)表的頸復(fù)康顆粒治療頸椎病的臨床文獻(xiàn)；②研究對象為頸椎病或頸源性疾病，如頸性眩暈、頸性頭痛；患者年齡、性別、病例來源、病程均不限；③具有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)且注明來源，以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]、《第二屆頸椎病專題座談會紀(jì)要》[8]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]等為參考。未注明診斷標(biāo)準(zhǔn)來源者，經(jīng)評價(jià)者閱讀內(nèi)容后進(jìn)行判斷，等同于以上國家標(biāo)準(zhǔn)時(shí)亦納入本次研究；④治療組使用頸復(fù)康顆粒作為主要干預(yù)手段，包括單一使用頸復(fù)康顆粒療法和包含頸復(fù)康顆粒在內(nèi)的綜合療法，對照組干預(yù)措施不限；⑤隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)或只提及“隨機(jī)對照”、“隨機(jī)分組”、“隨機(jī)”等字樣，包括未說明具體隨機(jī)方法者；⑥無論是否使用盲法。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除伴脊椎結(jié)核、腫瘤者；脊柱椎體骨折、椎體滑脫、頸椎手術(shù)者；合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾患及心、肺、肝、腎等重要器官疾病者。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

1.3.1 數(shù)據(jù)采集表的內(nèi)容 《頸復(fù)康顆粒治療神經(jīng)根型頸椎病臨床隨機(jī)對照研究的系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)采集表》分 4 部分，內(nèi)容涉及文獻(xiàn)的一般情況、研究目的、對象選擇、干預(yù)措施、隨機(jī)分組、盲法實(shí)施及隨訪、失訪記錄、療效及安全性評價(jià)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等。

1.3.2 方法 兩位評價(jià)者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，在排除明顯的不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)。對有分歧的文獻(xiàn)通過討論或由第3位研究者決定是否納入，無法獲得全文者盡可能與原作者聯(lián)系。然后根據(jù)采集表對納入研究進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括研究對象、病例數(shù)、干預(yù)措施等一般情況及研究的隨機(jī)方法、盲法實(shí)施及隨訪、失訪記錄等方法學(xué)特征。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

按照 Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)員手冊 4.2.2 版推薦的4 條質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，并將研究質(zhì)量從高到低分為A、B、C 三級：A級低度偏倚，完全滿足以上4 條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小；B級：中度偏倚其中1條或1條以上的標(biāo)準(zhǔn)為部分滿足，有發(fā)生偏倚的中度可能性；C級：高度偏倚，其中1條或1條以上的標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，有發(fā)生偏倚的高度可能性。

1.5 療效評價(jià)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manage 5.2 軟件包對頸復(fù)康顆粒治療神經(jīng)根型頸椎病的隨機(jī)對照研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)Pgt;0.05 時(shí)進(jìn)行有效率固定效應(yīng)模型的Meta分析；當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)P≤0.05 時(shí)，對有效率進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)模型的 Meta分析。其中計(jì)數(shù)資料合并效應(yīng)量用優(yōu)勢比表示，計(jì)算OR(odds ratio)及 95％CI，計(jì)量資料合并效應(yīng)量用加權(quán)均數(shù)差(weight mean difference，WMD)表示，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

兩位評價(jià)者根據(jù)檢索策略、文獻(xiàn)篩選方法，經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要及全文，符合本次納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床隨機(jī)對照文獻(xiàn) 3篇[10-12]，合計(jì)696例患者，其中治療組435例，對照組261例。文獻(xiàn)發(fā)表年限為1990年1月—2012年12月。

2.2 納入研究特征

①研究對象 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的3項(xiàng)研究中，有神經(jīng)根型頸椎病臨床癥狀及體征，且經(jīng)CT或MRI確診。②診斷標(biāo)準(zhǔn) 3項(xiàng)研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)為國家中醫(yī)藥管理局1994 年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，另外4項(xiàng)研究有具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)但未注明來源，經(jīng)評價(jià)者閱讀對照，符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的內(nèi)容。③干預(yù)措施 納入的3項(xiàng)研究中的治療組均采用單一的頸復(fù)康顆粒療法，對應(yīng)的對照組中1項(xiàng)研究[10]以常規(guī)牽引為對照，1項(xiàng)[12]以根痛平顆粒為對照，1 項(xiàng)[11]以美洛昔康分散片為對照。④結(jié)局指標(biāo) 3項(xiàng)研究均以有效率作為主要結(jié)局指標(biāo)。見表1。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

①基線特征均衡性 3項(xiàng)研究的基線均衡性一致，治療組與對照組在年齡、性別、病程等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組與對照組的基線特征有可比性。②隨機(jī)及隱匿 1項(xiàng)[11]研究只有“隨機(jī)”字樣，未進(jìn)行隨機(jī)方法的描述。所有研究均未進(jìn)行信封等措施隱匿。所有研究均未使用盲法，沒有失訪與脫落、隨訪及不良反應(yīng)的記錄。見表2。

表1 納入研究特征

表2 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2.4 有效率分析

2.4.1 頸復(fù)康顆粒組對照其他保守療法組 3項(xiàng)研究進(jìn)行了頸復(fù)康顆粒與其它保守療法的療效對比。異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.04，采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量OR=5.85，95％CI=3.27、10.46，Z=5.96，Plt;0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示頸復(fù)康顆粒對照其他保守療法有顯著治療優(yōu)勢。見圖1。但兩組有效率的漏斗圖示研究對象分布不對稱，提示可能存在發(fā)表性偏倚。見圖2。

圖1 頸復(fù)康顆粒組對照其他保守療法組總有效率的 Meta 分析

圖2 兩組有效率的漏斗圖示

2.4.2 頸復(fù)康顆粒組對照牽引組 1項(xiàng)研究對比了頸復(fù)康顆粒對照牽引的療效。采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR=20.20，95％CI=4.65、87.72，Plt;0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示頸復(fù)康顆粒組療效優(yōu)于牽引。見圖3。

2.4.3 頸復(fù)康顆粒組對照西藥組 1項(xiàng)研究進(jìn)行了頸復(fù)康顆粒對照西藥的療效對比。采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR=2.44，95％CI=0.64、9.31，P=0.19，提示頸復(fù)康顆粒組療效對照西藥組沒有治療優(yōu)勢。見圖4。

2.4.4 頸復(fù)康顆粒組對照中成藥組 1項(xiàng)研究進(jìn)行了頸復(fù)康顆粒對照中成藥的療效對比。采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR=3.62，95％CI=1.73、7.59，P=0.000 6，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示頸復(fù)康顆粒組療效優(yōu)于其他中成藥。見圖5。

圖3 頸復(fù)康顆粒組對照牽引組總有效率的 Meta 分析

圖4 頸復(fù)康顆粒組對照西藥組總有效率的 Meta 分析

圖5 頸復(fù)康顆粒對照中成藥組總有效率的 Meta 分析

3 討論

符合本次納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對照文獻(xiàn)3篇，共計(jì)696例患者。對這3篇文獻(xiàn)進(jìn)行 Jadad 評分，Jadad 評分的內(nèi)容涉及隨機(jī)、隱匿、盲法、退出與失訪記錄 4 方面內(nèi)容。結(jié)果顯示，文獻(xiàn)質(zhì)量評分3個(gè)研究均為C，均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。療效評價(jià)：3項(xiàng)研究，共 696例患者納入本次研究，3項(xiàng)研究均以有效率作為主要結(jié)局指標(biāo)。對同質(zhì)性較強(qiáng)的研究進(jìn)行 Meta分析，顯示證據(jù)證明頸復(fù)康顆粒和其他保守療法的總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01)，提示頸復(fù)康顆粒對照其他保守療法有明顯治療優(yōu)勢。頸復(fù)康顆粒組與牽引組比較，Plt;0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示頸復(fù)康顆粒的療效明顯優(yōu)于牽引療法。頸復(fù)康顆粒組對照美洛昔康分散片組，P=0.19，提示頸復(fù)康顆粒的療效與美洛昔康分散片比較無治療優(yōu)勢。頸復(fù)康顆粒對照根痛平顆粒組，P=0.000 6，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示頸復(fù)康顆粒的療效優(yōu)于根痛平顆粒。

本研究尚存在如下缺陷：①隨訪率較低，頸椎病本身是一種慢性疾病，研究中應(yīng)重視遠(yuǎn)期療效的統(tǒng)計(jì)；②樣本含量較少，不能確定樣本能否較好地代表總體特征，從而影響結(jié)果的可靠性；③結(jié)局指標(biāo)基本只有療效效率，影響結(jié)果的客觀性；④相比西藥的不良反應(yīng)，研究者往往忽視對服用頸復(fù)康顆粒不良反應(yīng)的觀察。對不良反應(yīng)的觀察更有助頸復(fù)康顆粒在治療頸椎病方面的推廣與應(yīng)用。本文收集了1990年1月—2012年12月在正式學(xué)術(shù)期刊發(fā)表的臨床文獻(xiàn)，未收集學(xué)位、會議、尚未發(fā)表的論文，研究范圍尚不夠廣泛，存在發(fā)表性偏倚、語種偏倚?？傊?，頸復(fù)康顆粒為患者提供了一種治療上的選擇，但由于本研究中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT在數(shù)量及質(zhì)量上的局限，尚需在今后的臨床研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]潘之清.實(shí)用脊柱病學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996:508.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:462-465.

[3]吳在德，吳肇漢，鄭樹，等.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:962-968.

[4]申秀萍，周昆，劉靜，等.頸復(fù)康片的藥理作用[J].中草藥，2005，36(10)：1532-1535.

[5]遇林基.頸復(fù)康顆粒治療頸椎病481例[J].中醫(yī)雜志，2011，(S1)：154-155.

[6]張鳴明，李幼平.Cochrane協(xié)作網(wǎng)及Cochrane圖書館[M].北京:科學(xué)出版社，2002.

[7]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社，1994:185-186.

[8]孫宇，陳琪福.第二屆頸椎病專題座談會紀(jì)要[J].中華外科雜志，1993，31(8):472-476.

[9]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:138-139.

[10]張勤.頸復(fù)康顆粒治療神經(jīng)根型頸椎病[J].醫(yī)藥論壇雜志，2005，26(14):85.

[11]苗同賀.頸復(fù)康顆粒治療神經(jīng)根型頸椎病56例[J].湖南中醫(yī)雜志，2011，27(5):36-37.

[12]馬正明.頸復(fù)康顆粒治療神經(jīng)根型頸椎病197例臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(21):237-238.

SystematicReviewofJingfukangKelifortheTreatmentofNerveRootCervicalSpondylosis

ZHANG Hongsheng1，ZHOU Binbin2，XIE Zhongwen1，et al

1GuangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Nanning530001,China

2TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanning530001,China

3TheSecondAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofTraditionalChineseMedicine，Haerbin150001,China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of Jingfukang Keli in the treatment of Nerve Root Cervical Spondylosis and understand its applicability.MethodsMEDLINE，EMBASE，The Cochrane Library，PubMed，VIP，CNKI and CBM were retrieved to identify randomized controlled trials of Jingfukang Keli versus the control in the treatment of Nerve Root Cervical Spondylosis.Quality assessment and data extraction were conducted by two reviewers independently.Disagreement was resolved through discussion.All data were analyzed using RevMan 5.2 software.ResultsThree studies，total of 696 cases were enrolled.Effective rate was used as primary outcome measure in all three studies.Meta-analysis show that Jingfukang Keli was superb to the other therapies(OR=5.85，95％CI=3.27，10.46，Z=5.96，Plt;0.01).To compares Jingfukang Keli with western medicine，there is no significant advantage(OR=2.44，95％CI=0.64，9.31，P=0.19).No significant adverse effects or Allergic reactions were reported.ConclusionJingfukang Keli is effective in the treatment of nerve root cervical spondylosis.However，due to a high risk of selection bias and detection bias in the included studies，the evidence is insufficient to determine the effect of Jingfukang Keli .Further large-scale trials are required to define the role of Jingfukang Keli in the treatment of nerve root cervical spondylosis.

Jingfukang Keli；nerve root cervical spondylosis；safety；randomized controlled；systematic review

10.3969/j.issn.1674-4616.2013.03.006

△通信作者，Corresponding author,E-mail:liu580506@163.com

2013-05-11