陳君蓉，高 志，夏 琴，談 偉

（四川省骨科醫(yī)院，四川 成都610041）

樞椎是指枕頸部復(fù)合體與下位頸椎的連接部，具有獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，故其相關(guān)疾病的診治必須建立在準(zhǔn)確的解剖幾何形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上。國內(nèi)外對(duì)寰樞椎的幾何形態(tài)學(xué)作了大量尸體標(biāo)本研究，取得了顯著成果。但是，各種離體研究方式尚不能完全真實(shí)再現(xiàn)樞椎的幾何形態(tài)學(xué)特征。本研究擬采用MSCT薄層掃描枕寰樞復(fù)合體，經(jīng)MPR后處理技術(shù)，測(cè)定樞椎徑線、角度等幾何形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)，為寰樞椎失穩(wěn)的臨床評(píng)價(jià)和治療提供可靠的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 納入自2011年1月～2012年5月在我院行頭頸部CT檢查并符合研究要求的受試者193例，其中男107例，女86例；年齡18～70歲，平均（37．2±18．5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲的正常健康查體者；②因頸部疾患行CT檢查，但寰樞椎結(jié)構(gòu)正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合檢查者；②圖像有偽影影響分析者；③圖像質(zhì)量不符合觀察要求者。

1．2 儀器與方法 采用德國西門子MSCT掃描儀（Sensation Duo，4，16），行連續(xù)容積掃描。掃描條件：100kV，160mAs，矩陣512×512，F(xiàn)OV 150mm×150mm，準(zhǔn)直和重建間隔均為3mm。在工作站（Leonordo Workstation）上對(duì)源數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理：重建層厚3mm，間距3mm，軟組織窗（窗寬350 HU，窗位40HU）和骨窗（窗寬2 500HU，窗位500HU）分別顯示。利用MPR分別于矢狀面、冠狀面、橫斷面及不同角度斜面任意觀察寰樞椎情況，直觀顯示椎體及附近的解剖細(xì)節(jié)，并進(jìn)一步測(cè)量分析。

1．3 圖像分析 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科高年資醫(yī)師共同閱片，分析193例正常樞椎的MSCT矢狀面、冠狀面、橫斷面及不同角度斜面圖像，并記錄以下觀察指標(biāo)：①齒狀突后傾角（見圖1）：在MPR正中矢狀位圖像上，通過齒狀突基底中點(diǎn)作樞椎椎體下緣連線的垂線，該線與齒狀突中心軸的夾角即為齒狀突的后傾角；②樞椎雙側(cè)椎弓根（含以下指標(biāo)）：a．椎弓根高度：在清晰顯示樞椎椎弓根的矢狀MPR圖像上，測(cè)量椎弓根上下緣間的距離即為樞椎椎弓根的高度（見圖2）；b．椎弓根上傾角（標(biāo)準(zhǔn)角）：在MPR矢狀位圖像上，旋轉(zhuǎn)圖像至清晰顯示樞椎椎弓根，其椎弓根中軸線與水平面成角，即為樞椎椎弓根的上傾角（見圖3）；c．椎弓根寬度：在 MPR軸位圖像上，旋轉(zhuǎn)圖像至清晰顯示樞椎椎弓根，測(cè)量橫突孔內(nèi)側(cè)壁至椎弓根內(nèi)壁之間的距離即為樞椎椎弓根的寬度（見圖4）；d．椎弓根內(nèi)斜角，包括安全角：在清晰顯示樞椎椎弓根層面的軸位圖像上，以樞椎前緣頂點(diǎn)為起點(diǎn)，分別通過同側(cè)椎弓根內(nèi)、外側(cè)壁連線所形成的夾角，即為安全角（見圖5）；標(biāo)準(zhǔn)角：在清晰顯示樞椎椎弓根層面的軸位圖像上，通過樞椎前緣頂點(diǎn)作樞椎椎弓根的中軸線，該線與水平面的夾角即為標(biāo)準(zhǔn)角（見圖6）。

以上測(cè)值均采用儀器自帶的電子標(biāo)尺，每一個(gè)值均測(cè)2次，取所得均值為最后測(cè)值。

2 結(jié)果

2．1 基本情況 本組193例，MSCT對(duì)樞椎各骨性結(jié)構(gòu)的顯示率為100%，其中92．3%雙側(cè)對(duì)稱（見圖3）。不同方位及層面上，樞椎的形態(tài)有所不同。樞椎均屬于非典型椎骨，解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜。樞椎自椎體向上有一柱狀突起，即齒狀突，長約14～16mm，分尖、體、基底3部分。樞椎棘突在頸椎序列中最大。

2．2 本研究中，齒突后傾角的均值為13．5°±3．7°，范圍7°～23°，男女比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．47）。樞 椎 左 側(cè) 椎 弓 根 的 高 度 約 （0．71±0．12）cm，寬度為（0．45±0．09）cm；右側(cè)椎弓根的高度約（0．72±0．11）cm，寬度為（0．43±0．10）cm。左側(cè)平均上傾角（標(biāo)準(zhǔn)角）、內(nèi)斜角的標(biāo)準(zhǔn)角和安全角分別為：23．4°±6．3°、40．6°±3．4°和12．4°±3．2°；右側(cè)平均上傾角（標(biāo)準(zhǔn)角）、內(nèi)斜角的標(biāo)準(zhǔn)角和安全角分 別 為：24．8°±5．3°、41．9°±4．8°和 12．0°±2．7°；其徑值在性別、側(cè)別間的分布見表1，統(tǒng)計(jì)分析其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 193例正常成人樞椎椎弓根的幾何學(xué)測(cè)量

3 討論

樞椎形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能特殊［1］。任何原因所致的樞椎骨折與脫位，均可引起上頸椎失穩(wěn)，進(jìn)而壓迫脊髓、甚至危及生命，即“上頸椎危象”。了解枕寰樞區(qū)形態(tài)幾何學(xué)特征是進(jìn)行臨床治療和隨訪觀察的解剖基礎(chǔ)。

國內(nèi)外選用尸體標(biāo)本對(duì)正常樞椎幾何形態(tài)學(xué)作了大量研究，為手術(shù)方式的制定提供了相關(guān)科學(xué)數(shù)據(jù)。解剖學(xué)定義椎弓根是指連接于椎體側(cè)后方和椎板之間的部分，而目前有關(guān)樞椎的應(yīng)用解剖和臨床研究中，所指的椎弓根則為“狹義椎弓根”，特指樞椎上關(guān)節(jié)面和下關(guān)節(jié)突之間的部分，即峽部［2］。樞椎椎弓根由椎體后方起始并向外后下方傾斜，因而行椎弓根螺釘固定時(shí)應(yīng)考慮椎弓根的上傾角（椎弓根軸線與水平橫截面的夾角）和內(nèi)斜角（椎弓根軸線與矢狀面的夾角）。Xu等［3］測(cè)得上傾角男性平均為20．4°（14°～30°），女性平均為20．0°（13°～25°）；內(nèi)斜角男性平均為33．3°（26°～40°），女性平均為32．7°（28°～41°）。Howington等［4］測(cè)得的上傾角為38．8°（22°～52°），內(nèi)斜角為35．2°（29°～41°），上傾角明顯較Xu［3］的大；內(nèi)斜角與之相近。曹正霖［5］等測(cè)得的上傾角平均42．4°（35°～55°），內(nèi)斜角為平均9．0°（－3．5°～22°）。不同學(xué)者測(cè)得的上傾角和內(nèi)斜角相差較大，由此造成后路椎弓根固定術(shù)時(shí)進(jìn)釘角度參數(shù)的不確定。因此，有必要進(jìn)行大樣本的無創(chuàng)活體測(cè)量，從而建立國人的樞椎正常形態(tài)幾何學(xué)數(shù)據(jù)庫，這將有利于術(shù)前評(píng)估和決策，也可為人工生物有限元模型的建立提供精確參數(shù)。然而，在MSCT的2D和3D圖像上對(duì)正?；铙w的寰樞椎幾何形態(tài)學(xué)參數(shù)進(jìn)行測(cè)量尚未見報(bào)道。我們的研究結(jié)果與Howington等［4］相比上傾角較小，內(nèi)斜角較接近；與曹正霖等［5］比較，其上傾角較小，內(nèi)斜角明顯偏大。這些角度的差異可能與活體測(cè)量時(shí)機(jī)體處在不同的功能狀態(tài)有關(guān)。本研究測(cè)得樞椎齒狀突后傾角平均為13．5°±3．7°，范圍7°～23°，未發(fā)現(xiàn)有前傾，與國內(nèi)文獻(xiàn)［5］報(bào)道相近，超過此界限即可視作樞椎齒狀突畸形或提示骨折可能。Xu等［3］測(cè)得男性椎弓根高度平均為0．77cm，女性0．69cm；寬度：男性平均0．86cm，女性平均0．79cm。相比較而言，本組樞椎椎弓根的高度一般大于寬度，其高度徑值與Xu等［3］相近，而寬度小于 Xu等［3］測(cè)值，可能是不同標(biāo)本之間的個(gè)體差異所致。而椎弓根寬度是衡量是否適合螺釘固定、固定螺釘類型及大小的主要指標(biāo)，故術(shù)前必須對(duì)每位患者進(jìn)行精確的三維測(cè)量，盡可能做到手術(shù)設(shè)計(jì)的個(gè)體化，避免損傷椎動(dòng)脈及相關(guān)鄰近結(jié)構(gòu)。

綜上所述，MSCT是全面評(píng)價(jià)樞椎幾何形態(tài)學(xué)的可靠檢查方法，結(jié)合MPR及3D重建成像可以清楚顯示椎體、齒狀突及附件的大小、形態(tài)、角度及變異情況。通過對(duì)樞椎幾何形態(tài)學(xué)的三維影像學(xué)全面評(píng)價(jià)，獲得的國人活體樞椎的幾何學(xué)數(shù)據(jù)，可為今后的臨床和研究工作奠定解剖學(xué)基礎(chǔ)。

［1］曹正霖，鐘世鎮(zhèn)，朱青安 ．寰樞椎的生物力學(xué)［J］．中國脊柱脊髓雜志，2000，10（6）：365－367．

［2］Benzel EC．Anatomic consideration of C2pedicle screw placement［J］．Spine，1996，21：2301－2302．

［3］Xu R，Nadaud MC，Ebraheim NA，et al．Morphology of the sec－ond cervical vertebra and the posterior projection of the C2pedicle axis［J］．Spine，1995，20：259－263．

［4］Howington JU，Kruse JJ，Awasthi D．Surgical anatomy of the C2 pedicle［J］．J Neurosurg，2001，95：88－92．

［5］曹正霖，鐘世鎮(zhèn)，徐達(dá)傳 ．寰樞椎的解剖學(xué)測(cè)量及其臨床意義［J］．中國臨床解剖學(xué)雜志，2000，18（4）：299－301．

圖1 齒狀突后傾角的測(cè)量，在MPR正中矢狀位上，通過齒狀突基底中點(diǎn)作樞椎椎體下緣連線的垂線，該線與齒狀突中心軸的夾角即為齒狀突后傾角 圖2，3 在清晰顯示樞椎椎弓根的矢狀MPR圖像上，椎弓根上下緣間的距離即為樞椎椎弓根的高度；其椎弓根中軸線與水平面成角即為樞椎椎弓根的上傾角 圖4～6 在清晰顯示樞椎椎弓根層面的軸位圖像上，橫突孔內(nèi)側(cè)壁至椎弓根內(nèi)壁之間的距離即為樞椎椎弓根的寬度（圖4）；以樞椎前緣頂點(diǎn)為起點(diǎn)，分別通過同側(cè)椎弓根內(nèi)、外側(cè)壁連線所形成的夾角，即為安全角（圖5）；通過樞椎前緣頂點(diǎn)作樞椎椎弓根的中軸線，該線與水平面的夾角即為標(biāo)準(zhǔn)角（圖6）