劉 磊 王建華 徐澤彪 謝良西

1陜西中醫(yī)學院2012級中西醫(yī)結(jié)合臨床研究生，陜西咸陽 712046

2陜西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西咸陽 712046

3杞縣中醫(yī)院外科，河南開封 475200

4杞縣人民醫(yī)院外科，河南開封 475200

金錢大柴胡湯聯(lián)合西藥對改善單純膽囊切除術后膽總管蠕動的臨床觀察

劉 磊1王建華2徐澤彪3謝良西4

1陜西中醫(yī)學院2012級中西醫(yī)結(jié)合臨床研究生，陜西咸陽 712046

2陜西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西咸陽 712046

3杞縣中醫(yī)院外科，河南開封 475200

4杞縣人民醫(yī)院外科，河南開封 475200

目的觀察金錢大柴胡湯聯(lián)合西藥對改善單純膽囊切除術后膽總管蠕動的臨床療效。方法將本院肝膽外科治療的70例單純膽囊切除的患者隨機分為治療組和對照組各35例，兩組均按外科術后西藥消炎抗感染等常規(guī)治療，治療組在西藥常規(guī)治療基礎上給予金錢大柴胡湯煎劑內(nèi)服，通過測量壓力變化、膽總管的擴張程度及癥狀改善情況，研究其功能特點，觀察兩組治療后的總體療效。結(jié)果治療組Oddi括約肌的基礎壓、蠕動波幅、膽總管壓力、膽總管的擴張程度等明顯改善，治療組總有效率為91.4％，對照組總有率為65.7％，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(Plt;0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論金錢大柴胡湯煎劑聯(lián)合西藥對改善單純膽囊切除術后膽總管蠕動有很好的療效，從而能明顯緩解膽囊切除術后綜合征(PCS)的癥狀。

金錢大柴胡湯； 膽總管蠕動； 膽囊切除術后綜合征

膽總管由肝總管和膽囊管在十二指腸韌帶內(nèi)匯合而成，向下與胰管相匯合[1]。Burnett等利用放射線觀察人膽總管有運動功能[2-3]。膽總管全長約7 cm，正常膽總管B超測定直徑小于0.7 cm,起始段位于十二指腸上部上方，在十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁與胰管匯合，形成略膨大的肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭[1]。包繞膽總管，胰管末端及肝胰壺腹周圍的這部分平滑肌統(tǒng)稱為Oddi括約肌?，F(xiàn)代研究值得注意有兩方面：①切除了高功能的膽囊后，影響膽管系統(tǒng)壓力的正常生理調(diào)節(jié)及膽汁的排泄功能，導致高張力Oddi括約肌運動功能紊亂引起的癥候群；②膽囊切除術后膽總管代償性擴張導致膽汁排泄動力異常[4]。實驗研究[3]結(jié)果證實，膽總管絕不是單純被動傳輸膽汁的管道，而具有收縮功能，膽總管中下段的收縮運動很可能是膽汁排入十二指腸的原動力。膽囊切除術后Oddi括約肌基礎壓升高，括約肌收縮波幅增強，收縮頻率增加，導致膽汁排泄不暢，膽管內(nèi)壓力增高，膽總管代償性擴張，并出現(xiàn)臨床癥狀[5]。膽管系統(tǒng)的手術使植物神經(jīng)功能紊亂引起膽總管下端括約肌痙攣及狹窄，引起大腦皮質(zhì)機能的紊亂，影響膽管的運動功能，從而使膽囊切除術后綜合征(post-cholecystectomy syndrome,PCS)的發(fā)病率升高。目前西醫(yī)在這方面缺乏特效的治療方法，中醫(yī)藥在這方面有一定的優(yōu)勢。2012年1月—2013年1月本院運用中醫(yī)藥治療PCS 35例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將70例本院肝膽外科收治的行單純膽囊切除術患者采用隨機對照的方法，分為治療組和對照組各35例。治療組，其中男19例，女16例，年齡(45.5±7.0)歲，病程(7.8±4.0)年，開腹切除膽囊11例，腹腔鏡切除膽囊24例，術后3個月出現(xiàn)PCS癥狀9例，術后6個月出現(xiàn)21例，術后9個月出現(xiàn)5例。對照組,其中男21例，女14例，年齡(43.3±5.0)歲，病程(8.3±4.0)年，開腹切除膽囊13例，腹腔鏡切除膽囊22例，術后3個月出現(xiàn)PCS癥狀11例，術后6個月出現(xiàn)22例，術后9個月出現(xiàn)2例。兩組病例在性別、年齡、病程、手術方式、術后發(fā)病時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準與納入標準

參照《實用中醫(yī)消化病學》[6]相關診斷標準確診：①膽囊切除術后3個月以上；②術后反復出現(xiàn)右上腹部或右脅部疼痛或悶脹不適感；③術后反復出現(xiàn)厭食、厭油膩、惡心、腸鳴、腹瀉或便秘等消化不良癥狀；④發(fā)病前后已排除潰瘍病、胃腸炎、肝炎、胰腺炎；⑤術后B超、CT復查未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石或膽管狹窄。患者必須有①、④、⑤項全部癥狀及②、③項部分或全部癥狀。單純膽囊切除術前，取得患者及家屬知情同意，簽署知情同意書 。調(diào)查方式采取電話隨訪與醫(yī)院門診復診活動相結(jié)合的方式，出院后1個月進行4次電話隨訪，從次月起每個月進行電話隨訪1次，隨訪期限為1年。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 術后輸液，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，預防和控制感染及內(nèi)鏡下處理等西藥對癥治療，切口拆線后停用。

1.3.2 治療組 在對照組相同治療基礎上，口服金錢大柴胡湯，其組方：柴胡12 g，生大黃(后下)10 g，大棗5枚，黃芩18 g，生半夏12 g，枳實24 g，木香12 g，白芍18 g，生甘草9 g，金錢草60 g，茵陳60 g，海金沙45 g，雞內(nèi)金30 g，郁金15 g,丹參15 g，莪術10 g，川芎10 g。上藥加水400 ml，浸泡1 h，文火煎煮20 min，取汁，再加水250 ml，文火煎煮15 min，取汁，兩次液體相混合至200 ml，每日1劑，早晚空腹溫服100 ml。若同時配合針刺右側(cè)胸6、7、8華佗夾脊穴，雙側(cè)陽陵泉為主穴，發(fā)熱者加大椎，惡心、嘔吐加中脘，腹脹、便秘或便溏者加天樞。各穴行平補平泄法，效果更好[7]。

1.4 評分標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]，擬定評分標準如下：①上腹或右脅部疼痛，不適程度難忍受,須服解痙止痛藥為3分；可忍受,不服解痙止痛藥，但影響情緒、工作為2分；上腹右脅下不適程度輕，不影響工作、情緒為1分；②上腹或右脅疼痛或脹悶不適1個月，每天均有發(fā)作為3分，1個月發(fā)作2周為2分，1個月發(fā)作1周為1分；③其他：ⅰ消化不良癥狀如納差，厭油膩腹脹，惡心，腹瀉，便秘；ⅱ口苦噯腐；ⅲ情志不調(diào)腹痛脅痛或脹與情緒有關；ⅳ多慮易驚，失眠，煩躁易怒，胸悶善太息。ⅰ～ⅳ 項均有為3分，2項為2分，1項為1分。

1.5 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]制訂：痊愈：癥狀消除，各項檢查正常，6個月內(nèi)無復發(fā)，療效指數(shù)≥90％；顯效：癥狀和體征明顯改善，各項檢查正常，90％gt;療效指數(shù)≥60％；有效：癥狀和體征改善，各項檢查明顯好轉(zhuǎn)60％gt;療效指數(shù)≥30％；無效：癥狀和體征無明顯改善，各項檢查無好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)lt;30％。療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100％。

1.6 觀測指標

B超、X線片及膽管造影檢測膽總管運動狀況和寬度，通過內(nèi)鏡采用灌注式高分辨多道胃腸功能測定儀進行Oddi括約肌及膽總管測壓[9-10]。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

見表1、表2、表3。

表1 兩組膽道系統(tǒng)壓力測試結(jié)果及膽總管寬度分析

表2 兩組總體療效比較(n=35，例，％)

與對照組比較*Plt;0.05

表3 兩組治療后癥狀量化評分比較

Flt;F0.10/2，(34,40)=1.74,故Plt;0.01，方差相等

3 討論

膽囊是膽汁的儲存庫，有調(diào)節(jié)膽管內(nèi)壓力的功能，膽囊有積極吸收體液減少膽汁容量的功能,能在一定程度上維持膽管內(nèi)壓力平衡。Oddi括約肌開放，膽汁排入腸道內(nèi)幫助消化。膽囊切除后影響了膽管內(nèi)壓力的平衡,Oddi括約肌尚未開放時膽汁滯留在膽總管內(nèi)，膽管內(nèi)壓力必然增高，影響膽總管下端的收縮運動，致使膽囊切除術后綜合征的癥候群出現(xiàn)。膽囊切除術后綜合征主要是指膽囊切除之后，原有的癥狀未發(fā)生改變，重新出現(xiàn)新癥狀的癥候群[11-13]，包括輕型而非特異性消化道癥狀(惡心、噯氣、腹脹等)和特異性膽管癥狀(右上腹痛、典型的膽絞痛、膽管炎等)，中醫(yī)里歸作“腹痛”、“痞滿”、“脅痛”，主要病機是少陽受損，肝疏泄失職。術后膽氣郁結(jié)不通，肝氣不疏，則膽汁郁滯，郁而不通則痛，肝失疏泄，脾胃升降失職，故見納呆、噯氣、惡心等癥狀。現(xiàn)代研究認為，原因可能是膽管系統(tǒng)的手術使植物神經(jīng)功能紊亂引起膽總管下端括約肌痙攣及狹窄，引起大腦皮質(zhì)機能的紊亂，影響膽管的運動功能，造成膽管內(nèi)壓力升高，膽汁引流不暢，排空遲緩，出現(xiàn)腹痛、消化不良的癥狀。PCS的發(fā)病率高，西醫(yī)沒有特效療法，中醫(yī)中藥具有一定的優(yōu)勢。

金錢大柴胡湯有通腹泄?jié)幔枥懼淖饔?，只有膽總管蠕動正常，膽管通暢，正常排泄膽汁，才能使癥狀緩解?，F(xiàn)代研究證明，柴胡、枳實、木香等能有效降低十二指腸張力，拮抗乙酰膽堿引起的膽管收縮；白芍、生甘草有很好的緩急止痛作用，金錢草、茵陳、海金沙、雞內(nèi)金等有很好的利膽排石，除濕祛黃作用。這些藥物在一起能降低Oddi括約肌的張力和膽總管的壓力，促進膽總管中下段的收縮樣運動，而且這種收縮樣運動可維持其張力，減輕膽總管因膽囊切除后膽汁瘀積所引起的過度擴張，使膽汁排出的流暢度增加，從而很大程度上降低了PCS的發(fā)生率。同時配合針灸，能增強膽管的功能，使膽汁排出通暢，因而可降低膽管內(nèi)壓力，緩解痛疼，減少感染及并發(fā)癥，改善臨床癥狀和體征。

中醫(yī)臨床的特色是辨證論治，脹痛明顯者，加香附、厚樸、沉香等理氣止痛；舌紫瘀血明顯者加三七、乳香、末藥、五靈脂、桃仁等活血化瘀；心煩失眠者，加黃連、夜交藤、酸棗仁、遠志等；繼發(fā)感染者，加金銀花、野菊花、黃芩、蒲公英等。

金錢大柴胡湯聯(lián)合西藥對改善單純膽囊切除術后膽總管蠕動有很好的療效，能明顯改善膽囊切除術后綜合征的癥狀。

[1]DEBAS HT.消化外科學：病理生理與治療[M].韋軍民，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：180-186.

[2]BURNETT W，SHIELDS R.Movements of the Common Bile Duct in Man[J].Lancet，1958，2(7043)：387-390.

[3]劉永峰，何三光，田雨霖.膽總管運動功能的實驗研究[J].中國醫(yī)科大學學報，1987，16(4)：282-286.

[4]郭振武.膽道外科疑難危重病學[M].天津：天津科技翻譯出版社，2002：561-563.

[5]呂新生，韓明.膽道外科學[M].長沙：湖南科技大學出版社，1998：418-467.

[6]李乾構(gòu)，周學文，單兆偉.實用中醫(yī)消化病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:797-813.

[7]賈紅玲.針刺對膽囊膽總管運動功能的影響臨床觀察[J].山東中醫(yī)雜志，2000，19(7)：414-415.

[8]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國中藥科技出版社，2002：143.

[9]DRAGANOV PV,KOWALCZYK L,FORSMARK CE.Propective trial comparing solid-state catheter and water-perfusion triple-lumen catheter for sphincter of Oddi manometry done at the time of ERCP[J].Gastrointest Endosn，2009，70(1)：92-95.

[10]KAWAMOTO M，GENEN J，OMARI T，et al.Sleeve sphincter of Oddi(SO) manometry：a new method for characterizing themotility of the sphincter of Oddi[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2008，15(4)：391-396.

[11]CHENG CL，SHERMAN S，WATKINS JL，et al.Risk factors forpost-ERCP pancreatitis：a prospective multicenter study[J].Am J Gastroenterol，2006，101(1)：139-147.

[12]周昌文.膽囊切除術后綜合征分析研究[J].醫(yī)學綜述,2007,11(6)：669.

[13]黃志強，實景森，王炳煌.膽道外科基礎與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：367.

ObservationontheEffectofJinqianDaChaihuDecoctionCombinedwithWesternMedicinetoImprovethePeristalsisofCommonBileDuctafterCholecystectomy

LIU Lei1,WANG Jianhua2,XU Zebiao3，et al

1ShaanxiCollegeofTraditionalChineseMedicine,Shaanxi，Xianyang712046,China

2DepartmentofLiverandGallbladderSurgery,theFirstAffiliatedHospital,ShaanxiCollegeofTraditionalChineseMedicine,Shaanxi，Xianyang712046,China

3DepartmentofSurgeryQiXianHospitalofTraditionalChineseMedicine,Henan，Kaifeng475200,China

ObjectiveTo observe the effect of Jinqian Da Chaihu decoction combined with western medicine to improve the peristalsis of Common bile duct after cholecystectomy.Methods70 patients with only cholecystectomy treated by our hospital of hepatobiliary surgery department were randomly divided into a treatment group and a control group，each group have 35 patients.The control group was given conventional anti-inflammatory treatment，based on the conventional western medicine treatment，the treatment group was given the Jinqian Da Chaihu decoction orally.The overall effect was observed by measuring the basal pressure of Oddi sphincter，peristaltic volatility，the common bile duct pressure，and dilatation of the common bile duct.ResultThe basal pressure of Oddi sphincter，peristaltic volatility，the common bile duct pressure，dilatation of the common bile duct in the treatment group was improved significantly，the total effective rate of the treatment group was 91.4％ and the control group total rate was 65.7％，the treatment group were significantly better than the control group(Plt;0.05).ConclusionJinqian Da Chaihu decoction combined with western medicine have a good effect for the treatment of post-cholecystectomy syndrome.

Jinqian Da Chaihu decoction；the common bile duct peristalsis；post-cholecystectomy syndrome

10.3969/j.issn.1674-4616.2013.03.004

2013-04-19