嚴(yán)晶晶

武漢市中醫(yī)醫(yī)院急診科，武漢 430014

·臨床研究·

大承氣湯保留灌腸對(duì)膿毒癥患者血清免疫學(xué)指標(biāo)的影響

嚴(yán)晶晶

武漢市中醫(yī)醫(yī)院急診科，武漢 430014

目的觀察大承氣湯保留灌腸對(duì)膿毒癥患者血清免疫學(xué)指標(biāo)的影響。方法30例膿毒癥患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，均行西醫(yī)常規(guī)治療，同時(shí)治療組給予大承氣湯保留灌腸，療程為7 d，并進(jìn)行療效判定、中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分比較，檢測血清免疫學(xué)指標(biāo)免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、補(bǔ)體C3、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的水平。結(jié)果與對(duì)照組比較，治療組療效顯著，治療后中醫(yī)證候積分和APACHEⅡ評(píng)分均明顯下降(Plt;0.05，Plt;0.01)，血清IgA、CRP、TNF-α水平均明顯降低(Plt;0.05)。結(jié)論大承氣湯保留灌腸能提高膿毒癥的療效，并可顯著降低血清免疫學(xué)指標(biāo)水平。

大承氣湯； 灌腸； 膿毒血癥； 免疫

膿毒癥是由感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，隨著病情的惡化可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克，即使通過強(qiáng)有力的抗感染和支持治療，膿毒癥的病死率仍高達(dá)25％～50％，是臨床棘手的急危重癥。近年來國內(nèi)學(xué)者通過中西醫(yī)結(jié)合治療提高了臨床療效，本文通過中藥保留灌腸配合西醫(yī)綜合治療膿毒癥患者取得了較好的療效，并對(duì)患者的血清免疫學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了檢測，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按文獻(xiàn)[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，將2012年3月—2013年3月間本院急診科收治的膿毒癥患者30例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組15例。治療組，其中男10例，女5例，年齡(56.94±6.83)歲；對(duì)照組，其中男11例，女4例，年齡(58.31±5.66)歲。排除精神疾病、妊娠期或哺乳期婦女、有慢性臟器功能不全、重度貧血或有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者。兩組患者的年齡、性別等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者的治療方法均參照《2008年拯救嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南》[2]和衛(wèi)生部的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]制訂。具體包括：①根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素；②積極補(bǔ)充血容量、維持電解質(zhì)和酸堿平衡、補(bǔ)充各種維生素；③積極治療原發(fā)病；④根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)器官功能支持；⑤氧療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥保留灌腸，方用大承氣湯：生大黃12 g，炒枳實(shí)12 g，厚樸15 g，芒硝9 g，水煎取汁400 ml，分為兩劑，待藥液溫度降至37～39 ℃時(shí)灌腸，早晚各1次，連續(xù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的神志狀態(tài)、體溫、肌膚出血點(diǎn)或瘀斑、煩躁、面紅、腹痛、口渴、便秘、汗出、舌質(zhì)舌苔及脈象等中醫(yī)證候變化情況，按尼莫地平法予以評(píng)分。應(yīng)用APACHEⅡ評(píng)分評(píng)價(jià)患者治療前后血壓、體溫、心率、呼吸頻率、神志狀況、相關(guān)指標(biāo)(血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?、血糖?的變化情況。測定兩組患者治療前和治療7 d后血清IgG、IgA、IgM、C3、CRP、TNF-α的水平。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：以上所有觀察指標(biāo)全部恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，觀察指標(biāo)中有1項(xiàng)未恢復(fù)正常；有效：病情好轉(zhuǎn)但不明顯，主要觀察指標(biāo)中有2項(xiàng)或以上未恢復(fù)正常；無效：病情未見好轉(zhuǎn)或加重，觀察指標(biāo)無明顯好轉(zhuǎn)或加重?？傆行?[(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100％。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit分析，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效

治療7 d后，治療組總有效率為80.0％，對(duì)照組總有效率為53.3％，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

與治療前比較，兩組治療后中醫(yī)證候積分明顯下降(Plt;0.01)；與對(duì)照組比較，治療組中醫(yī)證候積分明顯下降(Plt;0.01)。見表2。

表1 兩組臨床療效的比較(n=15，％)

與對(duì)照組比較*Plt;0.05

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分的變化比較

與對(duì)照組比較**Plt;0.01；與治療前比較ΔΔPlt;0.01

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分分值比較

與治療前比較，兩組治療后APACHEⅡ評(píng)分均較前明顯下降(Plt;0.01)；與對(duì)照組比較，治療組APACHEⅡ評(píng)分明顯下降(Plt;0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后APACEⅡ評(píng)分分值的變化比較

與對(duì)照組比較**Plt;0.01；與治療前比較ΔΔPlt;0.01

2.4 兩組治療前后血清免疫學(xué)指標(biāo)的比較

與治療前比較，兩組治療后血清免疫學(xué)指標(biāo)C3、CRP、TNF-α水平均明顯下降(Plt;0.05，Plt;0.01)；與對(duì)照組比較，治療組血清IgA、CRP、TNF-α下降程度明顯(Plt;0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清免疫學(xué)指標(biāo)水平的比較

與對(duì)照組比較*Plt;0.05；與治療前比較ΔPlt;0.05，ΔΔPlt;0.01

3 討論

膿毒癥是在感染、休克或創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體免疫系統(tǒng)被過度激活，大量炎癥介質(zhì)失控性釋放，進(jìn)而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。近來研究[4-5]表明，在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展中，機(jī)體的免疫功能紊亂起著重要作用。有學(xué)者[6]提出了膿毒癥的腸休克學(xué)說，認(rèn)為胃腸道細(xì)菌、毒素的移位是嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克及外科手術(shù)后并發(fā)膿毒血癥及感染性體克、甚至MODS的最主要因素。有學(xué)者對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥的機(jī)制及效果進(jìn)行研究和探討，提出“菌毒并舉，標(biāo)本兼治”等新的治療措施。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無膿毒癥之說，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)傷寒、溫病范疇。中醫(yī)認(rèn)為膿毒癥基本病機(jī)是正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯、氣陰兩虛、陰竭陽脫是膿毒癥的病機(jī)之本，毒邪內(nèi)蘊(yùn)其重要發(fā)病基礎(chǔ)[7]。主要治法有清熱解毒法、通腑降下法、活血化瘀法、扶正法、綜合治療法及單味藥物的研究，其在臨床和科研上展現(xiàn)出一定的應(yīng)用前景。大承氣湯出自《傷寒論》，方中大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃，為君藥；芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅(jiān)潤燥，為臣藥，二藥相須為用，峻下熱結(jié)之力甚強(qiáng)；積滯內(nèi)阻，則腑氣不通，故以厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)，消痞除滿，并助硝、黃推蕩積滯以加速熱結(jié)之排泄，共為佐使。全方用藥雖少，但其峻下熱結(jié)功效顯著，主治陽明腑實(shí)證、熱結(jié)旁流以及里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂等?，F(xiàn)代研究表明，直腸黏膜有很強(qiáng)的吸收能力，藥物通過腸道內(nèi)靜脈進(jìn)入大循環(huán)而發(fā)揮治療作用。有研究[8-12]也證明，大承氣湯有抑制血清內(nèi)毒素、降低炎性細(xì)胞因子、雙向調(diào)節(jié)免疫、抗菌、改善肺水腫、促進(jìn)肺泡上皮增生、保護(hù)多臟器功能等作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，在抗感染、維持血容量、營養(yǎng)代謝等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用大承氣湯灌腸，明顯提高了臨床療效，并通過血清免疫學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)大承氣湯灌腸能有效降低血清IgA、CRP、TNF-α水平，提示大承氣湯可有效抑制膿毒癥的免疫紊亂，建議臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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EffectofRetention-enemawithDachengqiDecoctiononSerumImmunologyIndexesinPatientswithSepsis

YAN Jingjing

DepartmentofEmergency，WuhanHospitalofTraditionalChineseMedicine，Wuhan430014,China

ObjectiveTo observe the effect of retention-enema with Dachengqi decoction on immunology indexes in patients with sepsis.MethodsThirty patients with sepsis were randomly divided into treatment group and control group.Regular therapy was administered to all the included patients.Additionally，patients in the treatment group

retention-enema with Dachengqi decoction for 7 days.The curative effect，TCM syndrome scoring and APACHE Ⅱ scoring were evaluated as well as serum immunology indexes including immunoglobulin A(IgA)，immunoglobulin G(IgG)，immunoglobulin M(IgM)，complement C3，C-reactive protein(CRP)，tumor necrosis factor alpha(TNF-α)level were measured.ResultsCompared with the control group，the curative effect，TCM syndrome scoring and APACHE Ⅱ scoring were significantly decreased in the treatment group(Plt;0.05，Plt;0.01).Serum IgA，CRP，TNF-α levels were also significantly reduced(Plt;0.05).ConclusionRetention-enema with Dachengqi decoction can improve the outcome of sepsis and can significantly reduce the levels of serum immunology index.

Dachengqi decoction;retention-enema;sepsis;immunology

10.3969/j.issn.1674-4616.2013.03.001

2013-04-27