陳 翀，葉學(xué)勇，倪 敏，吳有香，張月華 (安徽省黃山市祁門縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 黃山 245600)

基層醫(yī)院胃鏡下處理上消化道異物24例體會

陳 翀，葉學(xué)勇，倪 敏，吳有香，張月華 (安徽省黃山市祁門縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 黃山 245600)

目的:探討在基層醫(yī)院上消化道異物的處理方法及效果，提高基層醫(yī)院處理上消化道異物的安全性及成功率。方法:回顧性分析24例上消化道異物患者的臨床資料和治療方法。結(jié)果:本組24例患者均在胃鏡下成功治療，無任何并發(fā)癥。結(jié)論:良好的器械與熟練的內(nèi)鏡技術(shù)是能否成功取出異物的關(guān)鍵，結(jié)果表明應(yīng)用胃鏡處理上消化道異物，安全、簡便、有效，值得推廣應(yīng)用。

異物;胃鏡檢查;消化系統(tǒng);基層醫(yī)院

胃鏡下處理上消化道異物具有方便、快捷、價廉、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、成功率高等優(yōu)點，可作為上消化道異物的首選治療方法［1］。我院從2008年～2011年共用胃鏡處理上消化道異物24例，效果良好，現(xiàn)將取得的經(jīng)驗、操作體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組資料共24例，其中男16例，女8例，年齡4～85歲，10歲以下5例，70歲以上7例。食道異物20例，胃內(nèi)異物4例，異物吞入后就診時間2 h～4 d，多數(shù)患者在數(shù)小時內(nèi)就診求治。異物種類包括硬幣、魚骨、禽獸類骨、肉團、鋼絲、木塊、胃石等。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備:術(shù)前仔細的準備工作，可提高胃鏡下處理異物的安全性及成功率。首先詳細詢問病史，了解異物吞入時間、種類、形態(tài)及大小，必要時行X線檢查協(xié)作定位，觀察異物的位置，對于食管有穿透性可能的異物，行胸部CT檢查，以了解異物與周圍相鄰組織器官的關(guān)系［2］。然后進行全面評估，初步確定治療方案，由于基層醫(yī)院器械等條件簡陋，術(shù)前充分評估手術(shù)的風(fēng)險、具體操作方法及取出的難易程度，必要時可在體外進行模擬訓(xùn)練，充分考慮取出異物時的難度，對于術(shù)前評估就我院目前的條件難以處理的異物，告知患者并及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院處理。本組均無常規(guī)胃鏡和麻醉的禁忌證。手術(shù)前，告知患者及家屬手術(shù)風(fēng)險并簽署知情同意書。

1.2.2 麻醉:所有患者術(shù)前采用利多卡因膠漿局部麻醉，對于不能配合檢查的患者及鋒利異物可以使用靜脈麻醉。

3.1 判斷適應(yīng)證，掌握禁忌證:確定異物的大小、數(shù)量、位置、形態(tài)及與鄰近器官的關(guān)系，充分估計胃鏡下處理的可能性及風(fēng)險性。由于基層單位條件簡陋，對于不能在本單位實施的病例一定及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院處理以確?；颊叩陌踩?/p>

本組24例異物，均成功處理，均未發(fā)生嚴重出血、穿孔等并發(fā)癥。

1.2.4 操作方法:術(shù)中嚴格循腔進鏡，所有患者治療均在胃鏡直視下進行，邊進鏡、邊觀察尋找異物，發(fā)現(xiàn)異物后即停止進鏡，同時注意觀察異物進入時可能引起的黏膜損傷，并盡量抽吸干凈腔內(nèi)的液體或內(nèi)容物，使異物暴露清晰，然后根據(jù)其大小、形態(tài)、位置，選用適當?shù)姆椒ㄈ〕霎愇铩Ｗプ‘愇锖?，調(diào)整好位置，在直視下隨胃鏡同步拔出，盡量多注氣體，使管腔盡量擴張，防止劃傷黏膜;在通過咽喉部時讓患者平穩(wěn)呼吸不要憋氣，并將頭后仰減少角度，以利取出;同時也要注意抓牢異物，防止退鏡過程中脫落，導(dǎo)致異物進入氣管腔或卡在聲門處。對于鋒利的異物盡可能使用靜脈麻醉下進行，并在過生理狹窄處應(yīng)待其開放，避開蠕動波，以免損傷周圍黏膜。對于兩端刺入黏膜的異物(如圖1)，先多注些氣體使食管擴張，再想辦法使異物一端或兩端游離，抓住異物上端與管腔平行退鏡。對于巨大胃石(如圖2)，內(nèi)鏡下難以取出，筆者處理了2例，均采取先口服碳酸氫鈉1.0，4次/d，連用3 d，再在胃鏡下用胃鏡注射針在胃石內(nèi)多點注射5%碳酸氫鈉，并用異物鉗盡可能鉗夾碎異物，多次處理，使胃石經(jīng)消化道自然排出。

圖1 食道入口異物

圖2 巨大胃石

在規(guī)劃未來時，照料者對專業(yè)人士或機構(gòu)的不信任是影響其選擇的又一重要因素。Hatfield和Lefley發(fā)現(xiàn)，服務(wù)系統(tǒng)所提供服務(wù)的協(xié)調(diào)程度低或助益不大，以及服務(wù)人員缺乏興趣或欠缺有素的訓(xùn)練等，都會影響未來安置規(guī)劃的制定。一些照料者表示不相信這些機構(gòu)，擔(dān)心錢被騙，認為機構(gòu)或許只是表面宣傳做得好，他們?nèi)ナ篮笮闹钦系K人員無法得到安全保障。這些潛在風(fēng)險令照料者不愿做出確切的安排或計劃。Bibby也發(fā)現(xiàn)，對現(xiàn)行政策和未來服務(wù)缺乏信心、與專業(yè)人士關(guān)系差是影響未來安置規(guī)劃制定的主要阻礙因素之一。

2 結(jié)果

1.2.3 器械準備:使用的胃鏡是富士能EVE W－88A及O-lympus GIF V70胃鏡，本醫(yī)院使用的附件僅有活檢鉗、鱷口鉗以及胃鏡使用注射器(針)。

3 討論

由于一年級學(xué)生識字量有限，文字障礙會影響他們閱讀的積極性，為了激發(fā)學(xué)生的閱讀興趣，我們借助家長的力量，學(xué)年的前期由家長講解為主。這樣，孩子們就能比較輕松地了解故事內(nèi)容。了解是深入學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，孩子們了解了繪本故事，就會樂于參與學(xué)習(xí)。整體感知是具體學(xué)習(xí)的前提，因為每一個細節(jié)都是在整個故事的大背景下形成的，對故事有了整體的把握，才能深入了解其中的人物，進而領(lǐng)會故事所闡述的道理。

上消化道異物是常見急癥，雖然美國消化道異物處理指南中指出80% ～90%異物可自行排出，但眾多學(xué)者仍主張，凡是吞入異物的患者，在確定未穿孔的情況下，均應(yīng)做胃鏡檢查，并積極試取［3］。胃鏡下處理異物既簡單又安全，且成功率高，并發(fā)癥少，可門診實施，無需住院治療，避免了外科手術(shù)及并發(fā)癥，有良好的經(jīng)濟效益和社會效益。治療過程中筆者的體會如下。

通過近三天認真細致的審核，專家組認為，瀘天化生產(chǎn)設(shè)備先進、技術(shù)工藝嚴謹，產(chǎn)品質(zhì)量可靠，尿素、螯合鉀鋅等增值尿素生產(chǎn)全過程均對有害物質(zhì)實施了有效控制，符合HQC《環(huán)保生態(tài)肥料產(chǎn)品認證實施規(guī)則》的要求，并對產(chǎn)品進行了抽樣封存，將樣品寄到四川省危險化學(xué)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗所檢測。檢測結(jié)果顯示，產(chǎn)品各項重金屬及縮二脲指標合格，符合國家環(huán)保生態(tài)肥料產(chǎn)品的標準和要求，將授予瀘天化“國家環(huán)保生態(tài)肥料產(chǎn)品認證企業(yè)”稱號。

1.2.5 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)再次進鏡檢查黏膜有無損傷，若有輕微損傷、滲血者，予以口服黏膜保護劑、制酸劑、止血劑即可回家觀察;對于刺入組織較深者，取出后拍攝X線片以了解有無氣腹、氣胸及皮下氣腫，并留院觀察24～72 h，酌情給予抗生素、抑酸劑、黏膜保護劑、止血劑等藥物。

3.2 上消化道異物內(nèi)鏡處理的時間:上消化道異物，尤其位于食道的異物，國內(nèi)外學(xué)者多主張盡早取出。2002年美國消化內(nèi)鏡學(xué)會組織專家制定了消化道異物處理指南，對食管異物的診斷和處理做了詳盡的說明［4］。在任何情況下，異物或食團在食管內(nèi)的停留時間都不能超過24 h，否則易發(fā)生諸如透壁性糜爛、瘺管形成等并發(fā)癥。

3.3 影響上消化道異物內(nèi)鏡處理成敗的因素:術(shù)前通過具體的病史了解患者對內(nèi)鏡操作的耐受程度及心理狀態(tài)，給患者做好解釋工作，告知患者異物在腔內(nèi)的危害及異物取出過程是安全的，對部分患者要給予一定鎮(zhèn)靜藥物，或采取全身麻醉的方法以減少因患者不能配合，導(dǎo)致操作過程中的意外發(fā)生。此外，結(jié)合X線透視、CT等，判定異物的數(shù)量、性狀、位置、異物縱軸方向與消化道管壁的關(guān)系，銳利異物更應(yīng)了解異物嵌頓的位置與周圍臟器的關(guān)系，選擇合適的處理方法。術(shù)者應(yīng)具備豐富的消化內(nèi)鏡操作經(jīng)驗，技術(shù)嫻熟，動作準確、輕柔，遇到意外情況要冷靜，反應(yīng)迅速，及時采取合適的處理方法。上消化道異物應(yīng)行內(nèi)鏡下急診治療已經(jīng)得到大家的認同并積極開展，食管硬幣即使可能經(jīng)胃腸道排除，但國外學(xué)者近年研究證實了其危害性，現(xiàn)主張對于誤吞的硬幣也應(yīng)盡早用消化內(nèi)鏡取出［5］。對于大多數(shù)的上消化道異物取出多不太困難，此技術(shù)已經(jīng)得到廣泛的推廣和應(yīng)用。但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有三類異物在取出過程中較為困難或風(fēng)險較大:①食管入口處異物，內(nèi)鏡下觀察不清晰，異物鉗不易打開，鉗取異物的過程困難;②兩端銳利且較長的異物，容易雙雙刺入食管壁，鉗取過程中容易導(dǎo)致食管穿孔;③部分異物在鉗取回拉過程中容易滑落，特別是在食管入口處，且容易誤吸導(dǎo)致更嚴重中的氣管異物。邊緣鋒利、尖銳且易滑落的異物可以鉗住后盡可能靠近胃鏡前端，并多注些氣，使管腔擴張，有利于順利取出異物并最大限度地避免并發(fā)癥的發(fā)生。對于有些異物，如植物性胃石，可根據(jù)異物的理化性質(zhì)使用一些藥物使異物溶解而經(jīng)自然腔道排除［6］。

一種責(zé)任制的建立離不開責(zé)任主體的界定，這是必不可少的基礎(chǔ)工作。同時，責(zé)任制建立的必然需求是必須對責(zé)任主體進行考核，如果在主體界定方面沒有一套清晰的概念，配套的考核機制也將無法建立。那么，“誰執(zhí)法誰普法”責(zé)任制的內(nèi)涵及其對國家機關(guān)的意義如何界定呢？筆者認為，應(yīng)當按照憲法和法律的相關(guān)規(guī)定來定義。國家機構(gòu)不僅指行政機關(guān)和執(zhí)法當局，還包括軍事機構(gòu)、檢查機構(gòu)和司法機關(guān)。從字面上看，“誰執(zhí)法誰普法”的責(zé)任主體是《憲法》中規(guī)定的五個機關(guān)，但是如果從本質(zhì)上理解“誰執(zhí)法誰普法”責(zé)任制的執(zhí)行機構(gòu)的定義和范疇，則應(yīng)從實施“誰執(zhí)法誰普法”責(zé)任制的目的來考慮問題，這才有助于責(zé)任制的建立和實施[9]。

總之，上消化道異物的內(nèi)鏡治療，具有安全、快捷、經(jīng)濟、成功率高、患者痛苦小等特點。但胃鏡下治療上消化道異物必須把握好時機及適應(yīng)證，通過選擇合適的治療方法、熟練的操作技術(shù)、助手默契的配合、患者積極的合作，大多數(shù)異物均能順利處理，且有立竿見影之效。但是異物處理還應(yīng)該遵循最低風(fēng)險原則，既要避免異物對消化道的損傷，還要考慮到保護胃鏡，更要保證醫(yī)患的安全，必要時仍需手術(shù)，切勿強拉硬推，粗暴試取，以免造成更大損傷。

［1］ 劉運祥，黃留業(yè).實用消化內(nèi)鏡治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:73.

［2］ 徐建光，王明振.經(jīng)內(nèi)鏡取出穿透性食管異物11例體會［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(1):44.

［3］ 孔慶印，曾憲忠，李兆申.美國消化道異物處理指南［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21:69.

［4］ Eisen GM，Baron TH，Dominitz JA，et al.Guideline for the management of ingested foreign bodies［J］.Gastrointest Endosc，2002，55(7):802.

［5］ O'Hara SM，Donnelly LF，Chuang E，et al.Gastric Retention of Zinc-based Pennies:Radiographic Appearanceand Hazards［J］.Radiology，1999，213(1):113.

［6］ 石春林，陳 鵬，田 琳，等.23例高蛋白高脂肪餐后進食水果引起的胃石癥診治［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(9):489.

Endoscopic management of upper gastrointestinal tract foreign bodies in local hospital

CHEN Chong，YE Xue－

yong，NI Min，et al.(Department of Gastroenterology，the People's Hospital of Qimen County，Qimen 245600，China)

Objective To study the method for endoscopic management of upper gastrointest inal(UGI)foreign bodies in local hospital.Method We applied gastroscopy in 24 patients with UGI foreign bodies from 2008 to 2011.Data of the 24 patients was retrospectively studied.Results The foreign bodies were successfully removed in 24 cases without any complication.Conclusion It is essential to have good instruments and skillful endoscopic technique.The endoscopic removal of foreign body of the upper gastrointestinal tract is a safe and effective treatment method.

Foreign bodies;Gastro scopy;Digestive system;Local hospital

2012－06－21 編校:費越/鄭英善］