史 強(qiáng)，張 易，張艷菊

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物?！蛾P(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政[2009]38號(hào))進(jìn)一步細(xì)化規(guī)定了預(yù)防用抗菌藥物的用藥指征、首次用藥時(shí)機(jī)、術(shù)中追加用藥條件、總預(yù)防用藥持續(xù)時(shí)間。為了解我院Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況，加強(qiáng)管理，現(xiàn)抽取我院Ⅰ類切口手術(shù)患者資料進(jìn)行抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查分析。

1 資料與方法

采取回顧性調(diào)查方法，隨機(jī)抽取2009年9月至2011年8月我院出院Ⅰ類切口手術(shù)歸檔病歷360份。Ⅰ類切口手術(shù)的認(rèn)定依據(jù)《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)Ⅱ》中手術(shù)切口的分類標(biāo)準(zhǔn)，均符合以下條件:非孕婦或哺乳者;無(wú)全身感染性疾病，無(wú)發(fā)熱，白細(xì)胞正常，中性粒細(xì)胞分類無(wú)異常;無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙;手術(shù)區(qū)無(wú)炎癥病變;無(wú)明顯貧血、低蛋白血癥、糖尿病或經(jīng)處理后指標(biāo)基本正常者;圍手術(shù)期抗菌藥物使用藥物使用均為預(yù)防性用藥，術(shù)后未發(fā)生切口感染。用藥合理性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)據(jù)《指導(dǎo)原則》《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》、衛(wèi)辦醫(yī)政[2009]38號(hào)文件的合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從用藥指征、藥物選擇與用藥時(shí)間3個(gè)方面進(jìn)行判斷。

2 結(jié)果

2．1 一般情況

360份病歷中，患者 男 253例(70．28%)，女 107例(29．72%);年齡 0．08～14．23歲，平均 3．08歲;住院時(shí)間 2～24 d，平均 6．3 d;手術(shù)持續(xù)時(shí)間 0．5 ～2．5 h。

2．2 用藥情況

360例患者均采用靜脈滴注途徑給藥;Ⅰ類切口手術(shù)平均使用天數(shù)為4．1 d。預(yù)防用藥開(kāi)始時(shí)間及術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間見(jiàn)表1，抗菌藥物應(yīng)用種類見(jiàn)表2，藥物聯(lián)用情況見(jiàn)表3。其中，二聯(lián)用藥聯(lián)用品種多為頭孢菌素+β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素+硝咪唑類藥物聯(lián)用，三聯(lián)用藥多為頭孢菌素+β內(nèi)酰胺酶抑制劑+硝咪唑類藥物，在腹腔手術(shù)中應(yīng)用較多。

表1 抗菌藥物使用率及用藥時(shí)間

表2 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況(例)

表3 抗菌藥物聯(lián)用情況

2．3 合理性評(píng)價(jià)

從用藥指征、藥物選擇、用藥時(shí)間3方面評(píng)價(jià)，見(jiàn)表4。

3 討論

我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率達(dá)到95．83%，遠(yuǎn)高于衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物不得超過(guò)30%的標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明我院在預(yù)防性使用抗菌藥物方面存在用藥指征過(guò)寬的問(wèn)題。我院為兒童醫(yī)院，患兒生理功能和免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，一旦發(fā)生感染，后果較嚴(yán)重，為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和減少不必要醫(yī)患糾紛，臨床依賴性和習(xí)慣性地使用抗菌藥物。但盲目地使用抗菌藥物會(huì)增加治療成本、增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率、增加細(xì)菌耐藥發(fā)生率。

表4 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)[例(%)]

Ⅰ類切口手術(shù)為清潔手術(shù)，通常不需要預(yù)防用抗菌藥物，更不主張聯(lián)合用藥[1]。引起Ⅰ類切口手術(shù)部位感染的病原菌以革蘭陽(yáng)性球菌為主，如需使用抗菌藥物預(yù)防感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物，第3代頭孢菌素并不比第1代頭孢菌素更具優(yōu)勢(shì)，而且費(fèi)用較高[2]。本次調(diào)查顯示有155例(43．06%)使用了第3代頭孢菌素預(yù)防術(shù)后感染，說(shuō)明我院存在抗菌藥物起點(diǎn)過(guò)高的問(wèn)題。另外，也不宜使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物(抑菌劑)做為預(yù)防性用藥。

本次調(diào)查中，抗菌藥物聯(lián)合用藥多為二聯(lián)用藥，三聯(lián)用藥多為頭孢類藥物+舒巴坦+甲硝唑，抗菌藥物聯(lián)用可以擴(kuò)大抗菌譜的范圍，延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生，但如盲目聯(lián)用，則適得其反，《指導(dǎo)原則》規(guī)定，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)如疝囊高位結(jié)扎術(shù)和睪丸固定術(shù)等手術(shù)使用頭孢菌素與硝基咪唑類藥物聯(lián)合應(yīng)用。雖然硝咪唑類藥物有較好的抗厭氧菌作用，但并非所有的手術(shù)部位感染都有厭氧菌參與，只有涉及口腔、下消化道、陰道的手術(shù)容易發(fā)生厭氧菌感染，其他部位手術(shù)一般不必聯(lián)合使用硝咪唑類預(yù)防感染。這種不合理用藥現(xiàn)象在其他文獻(xiàn)也較為普遍[3]。

預(yù)防性使用抗菌藥物，給藥時(shí)間是關(guān)鍵。《指導(dǎo)原則》規(guī)定，術(shù)前0．5～2 h內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥，有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。用藥時(shí)間過(guò)早，藥物被機(jī)體代謝，血藥濃度降低，難以達(dá)到預(yù)防感染的目的，且易造成細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，而術(shù)后給藥因錯(cuò)過(guò)細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期效果。術(shù)后48 h未感染的切口，再繼續(xù)使用抗菌藥物已無(wú)必要，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間用藥并不能降低傷口感染率，只會(huì)增加醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有時(shí)還可能掩蓋術(shù)后感染的臨床表現(xiàn)[4]。本次調(diào)查中術(shù)前給藥時(shí)間不合理及術(shù)后給藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是不合理用藥的突出表現(xiàn)，各占到總病例數(shù)的33．06%和31．11%，說(shuō)明還應(yīng)嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥作為抗菌藥物合理使用的重點(diǎn)，改變過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的合理使用是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要環(huán)節(jié)，臨床應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物兒科臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)原則意見(jiàn)》來(lái)規(guī)范兒科抗菌藥物的合理應(yīng)用，并加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，積極開(kāi)展兒科抗菌藥物的分級(jí)管理、使用率和聯(lián)合用藥的監(jiān)測(cè)，降低細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，盡量防止耐藥菌的產(chǎn)生，減輕患兒家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì)．圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J]．中華外科雜志，2006，44(23):1 594－1 596．

[2]張 麗，翟所迪．Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的調(diào)查[J]．中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2009，25(1):70－72．

[3]孫 薇，劉 冬，賈艷艷，等．Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物不合理現(xiàn)象分析[J]．中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31(13):1 145－1 147．

[4]劉風(fēng)閣，陳惠清，高 青，等．外科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用調(diào)查結(jié)果分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(8):1 639－1 641．