王 靚 吳朝明 潘優(yōu)津 鄭 超

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江 溫州 325000)

近年來研究發(fā)現(xiàn)伴隨著鈣代謝異常的骨質(zhì)疏松癥常伴有動脈血管鈣化、骨質(zhì)疏松癥與心腦血管疾病和事件,包括死亡、中風(fēng)和冠心病之間有著密切的聯(lián)系[1-3]。目前此類研究多集中于非糖尿病人群,國內(nèi)外關(guān)于糖尿病患者骨密度與動脈鈣化關(guān)系的研究少見。本文旨在通過研究,為初步探討2型糖尿病患者骨密度影響因素及其與頸動脈鈣化斑塊的關(guān)系提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月～2011年8月本院內(nèi)分泌科2型糖尿病患者共297例。診斷與分型標準依據(jù)1999年WHO 標準,均為漢族,男171例,年齡50～70歲,平均(59.6±7.2)歲,女126例,年齡絕經(jīng)后～70歲,平均(58.6±6.8)歲。所有患者均接受頸動脈超聲及雙能X 線骨密度儀檢查。測定所有患者腰椎(L1-4)、左髖部的骨密度水平。根據(jù)1994年WHO 的標準,將骨密度的結(jié)果分為兩組,骨量正常組：T 值≥-1.0SD;低骨量組：包括骨量減少：-2.5＜T 值＜-1.0SD 和骨質(zhì)疏松：T 值≤-2.5SD。按頸動脈超聲結(jié)果將患者分為正常組、鈣化組。按照UAER 水平將患者糖尿病腎病分組,正常白蛋白尿組(UAER＜20μg/min),微量白蛋白尿組(UAER 20～200μg/min),臨床蛋白尿組UAER＞200μg/min)。高血壓按WHO/ISH 診斷標準：收縮壓≥140mmHg 和/或舒張壓≥90mmHg,或有高血壓史,目前服用降壓藥血壓正常者為高血壓。按2007年《中國成人血脂異常防治指南》[4]診斷標準,高三酰甘油血癥為：TG ≥1.7mmol/L 或原先診斷為高三酰甘油血癥服用貝特類藥物者。高膽固醇血癥為：LDL-C ≥3.37mmol/L 或原先診斷為高脂血癥服用他汀類藥物者。

1.2 方法

1.2.1 骨密度測定 采用美國GE Lunar 公司的PRODIGY 直接數(shù)字式雙能X 線骨密度儀測定所有患者腰椎(L1-4)、左側(cè)股骨頸、股骨全部的骨密度水平。

1.2.2 頸動脈超聲檢查 使用Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀,線陣探頭頻率5～10.0MHz。根據(jù)《血管超聲檢查指南》標準[5],以頸動脈IMT 局部增厚＞1.5mm,并根據(jù)斑塊的組織回聲特點,鈣化斑塊是大量的鈣鹽沉積后呈現(xiàn)較強回聲可伴有聲影的斑塊。

1.2.3 生化指標檢測 所有研究對象均空腹10小時后清晨抽空腹靜脈血4mL,用日立7170 A 全自動生化分析儀測空腹血糖、血脂等生物化學(xué)指標。糖化血紅蛋白(HbA1c)用高效液相色譜法。留過夜8小時尿2次,尿白蛋白檢測采用免疫比濁法,計算2次UAER 平均水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0 軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理,計數(shù)資料以例數(shù)表示,采用χ2檢驗;計量資料以(±s)表示,兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本的t 檢驗。對骨密度的傳統(tǒng)危險因素和代謝因素進行多因素Logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及相關(guān)指標比較 男性患者低骨密度組年齡、病程、吸煙構(gòu)成比顯著高于骨量正常組(P＜0.05 或P＜0.01),BMI、腰圍、收縮壓、FPG、LDL-C 顯著低于骨量正常組(P＜0.05 或P＜0.01)。而舒張壓、HbA1c、TG、HDL -C、糖尿病腎病構(gòu)成比兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

女性患者低骨量組年齡、絕經(jīng)年限顯著高于骨量正常組(P＜0.05 或P＜0.01),BMI、腰圍、HDLC、脂肪肝構(gòu)成比顯著低于骨量正常組(P＜0.05 或P＜0.01),而病程、收縮壓、舒張壓、HbA1c、TG、LDLC、產(chǎn)次、糖尿病腎病構(gòu)成比兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 低骨量組與骨量正常組鈣化斑塊的比較 如表1～2 所示,與骨量正常組相比較,2型糖尿病患者無論男性或女性低骨量組(包括骨量減少與骨質(zhì)疏松)中有更多患者有頸動脈鈣化斑塊。差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2型糖尿病男性低骨量組與骨量正常組間鈣化斑塊發(fā)生率比較

表2 2型糖尿病女性低骨量組與骨量正常組間鈣化斑塊發(fā)生率比較

2.3 Logistic 回歸分析分別以腰椎、髖部骨密度為應(yīng)變量,年齡、病程、BMI、腰圍、血壓、鈣化斑、脂肪肝、吸煙、產(chǎn)次、高三酰甘油血癥、高膽固醇血癥、糖尿病腎病為自變量,對男性組女性組分別進行Logistic 回歸分析(賦值說明詳見表3)。

表3 骨密度影響因素的賦值說明

年齡(β=0.956,OR=2.60,OR 的95%CI 1.03～6.59,P＜0.05)、BMI(β=-0.306,OR=0.05,OR 的95%CI 0.01～0.16,P＜0.01)是2型糖尿病男性患者腰椎骨密度的影響因素,其中BMI 是保護因素。

年齡(β=1.142,OR=4.47,OR 的95%CI 1.08～9.03,P＜0.05)、BMI(β=-0.271,OR=20.31,OR的95%CI 0.20～0.22,P＜0.01)、鈣化斑(β=1.42,OR=3.41,OR 的95%CI 1.32～10.49,P＜0.05)是2型糖尿病男性患者髖部骨密度的影響因素,其中BMI 是保護因素。

年齡(β=2.65,OR=14.19,OR 的95%CI 2.32～46.71,P＜0.01)、BMI(β=-1.89,OR=0.45,OR 的95%CI 0.34～0.67,P＜0.05)、鈣化斑(β=1.43,OR=4.25,OR 的95%CI 0.96～17.09,P＜0.05)、絕經(jīng)年限(β=2.483,OR=11.98,OR 的95%CI 2.67～53.76,P＜0.01)是2型糖尿病女性患者腰椎骨密度的影響因素,其中BMI 是保護因素。

年齡(β=3.496,OR 32.99,OR 的95%CI 5.10～143.54,P＜0.01)、BMI(β=-1.47,OR 4.17,OR 的95%CI 1.5～11.56,P＜0.01)、鈣化斑(β=1.70,OR 3.16,OR 的95%CI 2.17～6.97,P＜0.05)、絕經(jīng)年限(β=3.606,OR 36.81,OR 的95%CI 8.04～168.42,P＜0.01)是2型糖尿病女性患者髖部骨密度的影響因素,其中BMI 是保護因素。

3 討論

以往人們認為骨質(zhì)疏松與動脈鈣化是兩類相互獨立的老年退行性變現(xiàn)象。近年來,研究顯示隨著骨密度降低,主動脈鈣化積分增加,冠狀動脈鈣化程度加重,提示在骨質(zhì)的吸收、鈣的轉(zhuǎn)移和動脈硬化之間存在一定的相關(guān)性[6-7]。2型糖尿病患者更易發(fā)生動脈鈣化,心腦血管事件、周圍血管疾病風(fēng)險增加。2型糖尿病對骨密度的影響目前國內(nèi)外研究結(jié)果尚不統(tǒng)一。目前關(guān)于2型糖尿病骨密度與動脈鈣化關(guān)系研究較少。不同種族、性別人群研究結(jié)果并不—致。J.Jeffrey Carr 等[8]一項對美國1023 名2型糖尿病患者(其中85%為白人,15%為黑人)研究發(fā)現(xiàn)僅白種人男性與黑種人婦女在調(diào)整年齡等混雜因素后冠狀動脈與頸動脈鈣化斑和椎體骨密度關(guān)系仍呈顯著負相關(guān)。張曉梅等[9]未發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者骨密度與頸動脈粥樣硬化斑塊間存在獨立相關(guān)。本研究是國內(nèi)關(guān)于2型糖尿病患者包括男性及絕經(jīng)后女性在內(nèi)不同部位骨密度與頸動脈鈣化斑塊關(guān)系的研究。

在本研究中頸動脈鈣化斑是2型糖尿病絕經(jīng)后女性患者髖部、腰椎骨密度的影響因素,頸動脈鈣化斑是男性患者髖部骨密度的影響因素。這與J.Jeffrey Carr 等[8]研究結(jié)果有所不同,這種不同的研究結(jié)果需考慮種族、年齡、性別間差異對2型糖尿病患者骨密度與動脈鈣化的關(guān)系的可能影響。此外,由于研究測量方法的不同,也會對研究的結(jié)果產(chǎn)生影響,在本研究對所有部位骨密度均采用DXA 測量,這種檢測方法在測量松質(zhì)骨(腰椎)骨密度時可能會受椎體大小及脊柱退行性變的影響,而在國外研究中腰椎骨密度采用QCT 測量體積BMD,髖部骨密度采用DXA 測量面積BMD,避免了骨重建的生物學(xué)影響,這可能會影響骨密度和動脈鈣化之間的關(guān)系。因此還需更多的研究來探討何種方法以及部位評估骨密度與動脈鈣化關(guān)系為最佳選擇。此外,動脈粥樣硬化斑塊包括脂質(zhì)沉積的軟斑塊、部分鈣鹽沉積的混合斑塊和大量鈣鹽沉積的鈣化斑塊。在作者研究中,僅以頸動脈鈣化斑塊為研究對象,排除了軟斑及混合斑,得出兩者存在相關(guān)性的結(jié)果提示在2型糖尿病患者中骨密度與動脈粥樣硬化斑塊間的聯(lián)系有可能僅局限于鈣化斑塊的發(fā)展。

2型糖尿病患者擁有更多動脈粥樣硬化風(fēng)險,如血脂、血壓、血糖等諸多因素聚集。這些因素是否會通過影響骨密度從而改變骨密度與動脈鈣化間的關(guān)系呢?因此,作者還觀察了腰圍、血脂、血壓、HbA1c、FPG、脂肪肝、糖尿病腎病等代謝因素與骨密度之間的關(guān)系。結(jié)果提示某些代謝因素如腰圍、脂肪肝構(gòu)成比、空腹血糖、TG、LDL-C 等在不同性別不同骨密度組間存在不同的統(tǒng)計學(xué)差異,但在多因素回歸中這些代謝因素對骨密度并未顯示出獨立的影響。

此外Baldini 等[10]認為骨質(zhì)疏松與冠心病或動脈鈣化的關(guān)系可能僅是由于雌激素減少對兩者影響所致。因此,本研究對象納入男性患者,回歸分析提示動脈鈣化是2型糖尿病男性髖部骨密度獨立影響因素,說明除雌激素外尚有其它機制如鈣調(diào)激素系統(tǒng)、各種各樣的基質(zhì)蛋白等機制共同參與糖尿病骨質(zhì)疏松與動脈鈣化。

綜上所述,初步得出2型糖尿病患者骨密度和頸動脈鈣化斑塊存在相關(guān)性的結(jié)論,有頸動脈鈣化斑塊的2型糖尿病患者可能更容易患骨質(zhì)疏松,積極防治動脈鈣化可能有助于預(yù)防和延緩骨質(zhì)疏松的進程。由于本研究為非隨機對照試驗,而且樣本量較小,頸動脈鈣化是否直接由骨吸收及鈣的遷徙性轉(zhuǎn)移所致尚需進一步深入探討。

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