焦園園，張艷華(北京大學臨床腫瘤學院、北京腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所藥劑科，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京 100142)

20世紀后期，人們逐漸認識到腫瘤是一種多因素參與、多步驟發(fā)展的系統(tǒng)性疾病，腫瘤有關(guān)基因的異常是導致腫瘤細胞逃避凋亡、血管生成、侵襲轉(zhuǎn)移等行為的根本原因，其中最重要的是腫瘤細胞增殖信號轉(zhuǎn)導通路和腫瘤新生血管生成，因此各大藥品生產(chǎn)企業(yè)紛紛聚焦于這兩類靶點。1997年，第一個腫瘤分子靶向藥物利妥昔單抗被美國食品藥品管理局(FDA)批準用于治療非霍奇金淋巴瘤，其后陸續(xù)涌現(xiàn)出針對腫瘤細胞增殖信號轉(zhuǎn)導通路的曲妥珠單抗、吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔單抗、伊馬替尼及針對腫瘤新生血管生成的貝伐單抗、血管內(nèi)皮抑素等藥物。靶向藥物使腫瘤治療由細胞水平向分子水平過渡，顯著改善了腫瘤治療效果，成為腫瘤綜合治療策略中的重要部分，被寫入不同國家、地區(qū)的腫瘤治療指南。當前全球上市的抗腫瘤分子靶向藥物已達30余種，另有100余種正在進行臨床研究。

腫瘤分子靶向藥物按作用機制主要分為表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)抑制劑、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)/血管內(nèi)皮生長因子受體(vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR)抑制劑和血小板衍生生長因子受體(platelet－derived growth factor receptor，PDGFR)抑制劑等;按分子質(zhì)量可分為大分子單克隆抗體和小分子化合物［如酪氨酸激酶抑制劑(TKI)］。部分國內(nèi)上市及FDA批準的腫瘤分子靶向藥物見表1。本文結(jié)合美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南中國版及部分臨床研究，總結(jié)代表性腫瘤分子靶向藥物的臨床研究和療效評價，對部分新上市的靶向藥物作簡要介紹。

表1 部分腫瘤分子靶向藥物分類

1 以EGFR為靶點的治療藥物

廣義的EGFR是由原癌基因CerbB編碼的具有酪氨酸激酶活性的跨膜受體，包括 EGFR(HER－1)、HER－2、HER－3 與HER－4。它們定位于細胞膜上，結(jié)構(gòu)大致相同，由膜外配體結(jié)合區(qū)、跨膜區(qū)和具有酪氨酸激酶(TK)活性的胞內(nèi)區(qū)組成。表皮生長因子(EGF)與受體胞外區(qū)結(jié)合后，EGFR活化形成同源或異源二聚體形式，導致胞內(nèi)TK區(qū)被激活，形成酪氨酸自身磷酸化，激活下游的 Ras－Raf－MAPK、PI3K－AKT、JAK－STAT 信號通路，導致細胞異常增殖并抑制腫瘤細胞凋亡。靶向EGFR的藥物主要有兩類:一類是作用于受體胞外區(qū)的單克隆抗體(MAb)，包括西妥昔單抗、帕尼單抗，另一類是作用于受體胞內(nèi)區(qū)的小分子TKI，包括吉非替尼、厄洛替尼等。兩類藥作用部位不同，但都通過阻斷EGFR介導的細胞信號轉(zhuǎn)導通路的激活，抑制腫瘤生長及轉(zhuǎn)移。

西妥昔單抗是半人源化的EGFR單克隆抗體，與內(nèi)源性配體競爭結(jié)合EGFR的胞外區(qū)，阻斷EGFR信號轉(zhuǎn)導通路，抑制細胞增長，現(xiàn)已被FDA及國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療。帕尼單抗是全人源化的EGFR單克隆抗體，也是已上市的腫瘤治療性單克隆抗體中唯一的IgG2抗體，該藥在美國被批準用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療，在國內(nèi)尚未上市。CRYSTAL試驗中，西妥昔單抗聯(lián)合FOLFIRI方案使KRAS野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的無進展生存期(PFS)得到顯著改善(9.9個月 vs.8.7個月，風險比HR=0.68，P=0.02)。OPUS試驗中，F(xiàn)OLFOX方案基礎(chǔ)上加入西妥昔單抗可使KRAS野生型患者客觀有效率和PFS提高，但沒有觀察到中位總生存獲益(加用西妥昔單抗22.8個月vs.單用化療組18.5個月，HR=0.85，P=0.39)。臨床研究還表明，西妥昔單抗的療效與KRAS基因第12或第13位密碼子的突變狀態(tài)有關(guān)，僅對KRAS野生型患者可延長無進展生存時間，對突變型無效。這是因為KRAS基因突變后會自發(fā)激活RASRaf傳導通路，而不再受EGFR調(diào)控。因此藥品說明書及指南中都強調(diào)西妥昔單抗必須要在用藥前監(jiān)測KRAS突變狀態(tài)，僅用于KRAS基因野生型患者。此外，KRAS下游的BRAF基因突變也可能是EGFR單抗耐藥的標志因子［1］。

吉非替尼、厄洛替尼是EGFR胞內(nèi)區(qū)TKI，二者結(jié)構(gòu)類似，都可口服，在美國及國內(nèi)都已上市。吉非替尼用于經(jīng)含鉑或多西他賽方案化療失敗的晚期非小細胞肺癌(NSCLC)。厄洛替尼于2004年被FDA批準用于至少一次化療失敗后的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的治療。IPASS試驗中，吉非替尼同化療(卡鉑/紫杉醇)比，提高了EGFR突變患者的無病生存率(25%vs.7%)及生活質(zhì)量，且骨髓抑制等不良反應(yīng)更少見。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，233例晚期(ⅢB或Ⅳ期)EGFR突變的NSCLC患者中，小分子TKI治療有效率為67%，總生存時間約24個月。IDEAL研究表明，吉非替尼對于含鉑和(或)多西他賽失敗的NSCLC的有效率為8.8% ～19.0%，緩解率為35.0% ～43.0%?；谝陨涎芯浚琋CCN指南中國版推薦，對于明確有EGFR活化突變或基因擴增的晚期、復發(fā)或轉(zhuǎn)移性的非鱗狀細胞癌患者，推薦厄洛替尼或吉非替尼作為一線治療。由于小分子TKI的耐受性較好，也被嘗試用于化療結(jié)束后的維持治療。基于GALGB3040研究結(jié)論，F(xiàn)DA批準了厄洛替尼用于維持治療。小分子TKI的療效預(yù)測也被持續(xù)關(guān)注，約85%的NSCLC患者可檢測到EGFR，EGFR最常見的突變?yōu)橥怙@子19缺失和外顯子21突變，這些突變見于近10%的白種人NSCLC患者及高達50%的亞洲患者。EGFR野生型患者對小分子TKI敏感性更高。有多種方法可用于檢測腫瘤細胞的EGFR突變情況，外顯子18－21(或僅外顯子19和21)的直接DNA測序是一種合理選擇。EGFR突變研究對吉非替尼、厄洛替尼的療效預(yù)測非常重要［2］。

曲妥珠單抗是人表皮生長因子受體－2(HER－2)胞外區(qū)的人源化單克隆抗體。HER－2在乳腺癌、卵巢癌、胃癌等多種人類腫瘤中過度表達，主要是HER－2基因擴增或轉(zhuǎn)錄增多，研究顯示HER－2擴增與乳腺癌臨床預(yù)后不良顯著相關(guān)。曲妥珠單抗可靶向結(jié)合HER－2的胞外區(qū)，減少PI3K、MAPK等信號通路的傳導，殺傷腫瘤細胞?；熁A(chǔ)上聯(lián)合曲妥珠單抗可明顯改善乳腺癌患者生存率。曲妥珠單抗加入FEC序貫紫杉醇的新輔助化療可使HER－2陽性患者病理完全緩解率從26%提升至65.2%(P=0.016)，這也促使曲妥珠單抗進入NCCN乳腺癌指南，和化療一起聯(lián)合用于部分HER－2陽性患者的新輔助化療。已有5項評估曲妥珠單抗作為術(shù)后輔助治療療效的隨機試驗公布，結(jié)果均表明曲妥珠單抗可改善無病生存率，對部分試驗的聯(lián)合分析證實，高危、HER－2陽性患者使用曲妥珠單抗可明顯改善總生存率。對于Ⅳ期或復發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌，無論是單藥使用還是與某些化療藥聯(lián)合應(yīng)用，HER－2陽性患者都可以從曲妥珠單抗治療中獲益?；谶@些高質(zhì)量的臨床研究，曲妥珠單抗被批準用于HER－2陽性乳腺癌患者的治療，應(yīng)用范圍包括新輔助治療、術(shù)后輔助治療及復發(fā)轉(zhuǎn)移或晚期治療。鑒于抗HER－2治療在乳腺癌治療中的重要地位，NCCN指南專門給出了 HER－2檢測建議:HER－2免疫組化(IHC)染色結(jié)果為“+”者為HER－2陰性，IHC染色結(jié)果為“+++”者為HER－2陽性，IHC染色結(jié)果為“++”者需接受熒光原位雜交(FISH)檢測，F(xiàn)ISH結(jié)果陽性者為HER－2陽性，而且只有HER－2陽性患者才有使用曲妥珠單抗的指征。乳腺癌治療已經(jīng)進入“后赫賽汀(曲妥珠單抗)時代”，帕妥珠單抗、曲妥珠單抗與化療藥偶合物 TDM－1 已在美國上市［3－6］。

拉帕替尼是Her－2胞內(nèi)區(qū)TKI，可以同時抑制EGFR以及Her－2胞內(nèi)區(qū)，成為曲妥珠單抗進展或耐藥后的重要選擇，該藥在國內(nèi)尚未上市。一個Ⅲ期研究在轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中比較了卡培他濱聯(lián)合拉帕替尼與單用卡培他濱的療效，聯(lián)合組較單藥組的至疾病進展生存時間延長(8.4個月 vs.4.4個月，HR=0.49，95%CI=0.34～0.71，P ＜0.001)。另一項在轉(zhuǎn)移性乳腺癌女性患者中的研究顯示，對于HER－2陽性的亞組患者，拉帕替尼聯(lián)合來曲唑組的無進展生存期顯著長于來曲唑單藥組(8.2個月 vs.3個月，HR=0.71，95%CI=0.53～0.96，P=0.019)。另一項接受曲妥珠單抗治療中疾病進展的轉(zhuǎn)移性乳腺癌的Ⅲ期臨床試驗表明，拉帕替尼聯(lián)合曲妥珠單抗相對拉帕替尼將至疾病進展時間從8.1周延長到12周(P=0.008)?；谶@些臨床證據(jù)，NCCN指南中國版推薦，對蒽環(huán)類、紫杉類和曲妥珠單抗耐藥的患者可以使用卡培他濱聯(lián)合拉帕替尼治療［7－9］。

2 以VEGF/VEGFR為靶點的治療藥物

血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是腫瘤細胞高度表達和分泌的多功能細胞因子，是促血管新生的關(guān)鍵物質(zhì)，VEGF可與血管內(nèi)皮細胞表面的受體特異性結(jié)合，刺激其發(fā)生有絲分裂，促進新生血管生長，是最重要的血管形成因子，其過度表達已被證實與腫瘤的進展有關(guān)，是多種腫瘤預(yù)后不良的分子標記物。VEGF 家族成員主要包括 VEGF－A ～VEGF－F，其中 VEGF－A 占主要地位。VEGF在體內(nèi)通過與其受體VEGFR結(jié)合發(fā)揮作用，已發(fā)現(xiàn)的 VEGFR 有 3 種，為 VEGFR－1、VEGFR－2、VEGFR－3，都是跨膜受體，由細胞外區(qū)、跨膜區(qū)及胞內(nèi)酪氨酸激酶區(qū)組成?？鼓[瘤血管生成是以新生血管為靶點的治療，與以腫瘤細胞為靶點的治療相比具有抗腫瘤譜廣、靶向作用穩(wěn)定的優(yōu)點。

2.1 針對VEGF的靶向治療

貝伐單抗是人源化的VEGF單克隆抗體，能靶向結(jié)合循環(huán)中的VEGF－A，阻斷血管生成的信號轉(zhuǎn)導，抑制腫瘤血管的再生。2004年2月，貝伐單抗被FDA批準與含氟尿嘧啶(5－FU)的化療方案聯(lián)合用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。Hurwitz等進行的隨機Ⅲ期臨床實驗研究了貝伐單抗聯(lián)合伊立替康/5－FU/LV(IFL方案)一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的療效。入組813例患者，分為貝伐單抗+IFL組及安慰劑+IFL組，結(jié)果顯示2組的中位生存期分別為20.3個月和15.6個月，中位無進展生存期分別為10.6個月和6.2個月，有效率分別為44.8%和34.8%，貝伐單抗與化療聯(lián)合應(yīng)用使晚期結(jié)腸癌患者的生存得到改善。基于這些證據(jù)，NCCN指南中國版推薦貝伐單抗與含伊立替康的化療方案聯(lián)合用于結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)化治療。貝伐單抗單用或與含奧沙利鉑方案聯(lián)合還可用于轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的初始治療，但對結(jié)直腸癌的術(shù)后輔助治療，不推薦使用貝伐單抗。

在腎癌領(lǐng)域，一個多中心、隨機、雙盲Ⅲ期試驗(AVOREN)中，貝伐單抗與干擾素聯(lián)用顯示出優(yōu)于單用干擾素的療效，聯(lián)合組的無進展生存期明顯延長(10.2個月 vs.5.4個月，比值比 OR=0.63，95%CI=0.52 ～0.75，P=0.000 1)。FDA 于2009年批準貝伐單抗聯(lián)合IFN－α治療晚期腎透明細胞癌。但AVOREN試驗的最終結(jié)果顯示貝伐單抗聯(lián)合INF－α組患者的中位總生存(OS)為23.3個月，安慰劑聯(lián)合INF－α組患者的中位OS為21.3個月，2組的差異無統(tǒng)計學意義。NCCN指南推薦將貝伐單抗聯(lián)合IFN－α方案作為復發(fā)/轉(zhuǎn)移的Ⅳ期透明細胞為主的腎細胞癌的一線治療方案之一，但SFDA尚未批準此藥用于腎細胞癌的治療。

2.2 針對VEGFR的靶向治療

舒尼替尼是多靶點的小分子 TKI，靶點包括 VEGFR－1、VEGFR－2、VEGFR－3、c－Kit、PDGFR－α、PDGFR－β、FLT3 等，具有抗腫瘤和抗血管生成的雙重作用。胃腸道間質(zhì)瘤常因干細胞因子受體(c－kit)、PDGFR－α激酶區(qū)突變而對伊馬替尼耐藥，舒尼替尼對此類患者顯示出很好的療效。Branca等進行的Ⅲ期隨機、對照臨床研究顯示，針對伊馬替尼耐藥的胃腸道間質(zhì)瘤患者，舒尼替尼(50 mg·d－1，連用4周，停2周)試驗組與對照組中位無進展生存期分別為24.1個月和6.0個月(P＜0.001)，客觀反應(yīng)率為6.8%和0(P=0.006)。Motzer等進行的Ⅲ期臨床試驗中，750例初治的轉(zhuǎn)移性腎癌患者隨機接受舒尼替尼或IFN－α治療，舒尼替尼組的無進展生存期顯著提高(11個月 vs.5個月，P＜0.001)，腫瘤反應(yīng)率增加(31%vs.6%，P＜0.001)，后續(xù)結(jié)果顯示，與INF－α組比，舒尼替尼組明顯延長了平均總生存期(28.1個月 vs.14.1個月，P=0.003 3)，這些結(jié)果確定了舒尼替尼一線治療腎癌的地位。2006年1月，F(xiàn)DA批準舒尼替尼用于治療腎細胞癌及伊馬替尼耐藥進展期胃腸道間質(zhì)瘤。

索拉非尼是靶向C－Raf、B－Raf、VEGFR－2、VEGFR－3、PDGFR－β、c－KIT、FLT－3 的小分子 TKI，主要用于阻斷由于 Raf基因突變所激活的Raf/MEK/ERK通路，從而達到抗腫瘤效果。Escudier進行的Ⅲ期臨床隨機、對照試驗結(jié)果顯示，針對以往經(jīng)免疫治療失敗的轉(zhuǎn)移性腎癌患者，采用索拉非尼(400 mg，bid)或安慰劑治療，中位PFS分別為24周與12周(P＜0.001)。Llovet等進行的Ⅲ期臨床隨機對照試驗結(jié)果顯示，針對晚期肝細胞癌或原發(fā)性肝癌患者，與安慰劑相比，索拉非尼可以顯著延長總生存期(10.7個月vs.7.9個月)，無進展生存時間2組比較差異無統(tǒng)計學意義(4.1個月vs.4.9個月，P=0.77)。索拉非尼現(xiàn)被用于晚期腎癌二線治療和晚期肝癌的治療。

3 以PDGFR為靶點的治療藥物

血小板衍生生長因子(platelet－derived growth factor，PDGF)和PDGFR涉及多種腫瘤的發(fā)病機制，并在血管生成中起重要作用。PDGF在腫瘤中的自分泌刺激、PDGFR的過度表達或過度活化都會促進腫瘤生長，同時還可以調(diào)節(jié)實體瘤中組織間質(zhì)液壓而影響藥物傳送，因此，PDGF/PDGFR的阻斷為腫瘤治療提供了一個新的靶點。當前有大量研發(fā)中的PDGFR激酶抑制劑，不僅特異地針對PDGFR，同時也作用于其他受體酪氨酸激酶，在評價效應(yīng)時需要綜合全面考慮。索拉非尼及舒尼替尼都是具有VEGF及PDGF雙靶向的TKI，此外伊馬替尼也具有PDGFR 抑制活性。伊馬替尼是針對 Bcr－Abl和 c－kit的 TKI，對費城染色體陽性的慢性粒細胞白血病BCR－ABL融合蛋白有明顯抑制，單藥治療慢性粒細胞白血病有效率超過聯(lián)合化療且不良反應(yīng)輕微。伊馬替尼同時還抑制c－kit及PDGFR酪氨酸激酶活性，上述2個受體突變后的過度激活是胃腸間質(zhì)瘤發(fā)生的重要原因，伊馬替尼在胃腸道間質(zhì)瘤的治療中顯示出卓越的療效，初步研究結(jié)果顯示約82%的患者可以受益，被推薦為胃腸道間質(zhì)瘤的一線用藥。

4 其他

利妥昔單抗是CD20的單克隆抗體，也是第一個上市的抗腫瘤單克隆抗體。CD20是B淋巴細胞的特異表面分子，與細胞的生長分化有關(guān)，95%以上的B淋巴細胞非霍奇金淋巴瘤中存在CD20抗原。利妥昔單抗通過與B淋巴細胞上的CD20結(jié)合，通過補體依賴的細胞毒效應(yīng)和抗體依賴的細胞毒效應(yīng)引發(fā)B淋巴細胞溶解。利妥昔單抗極大改善了彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)患者的預(yù)后，也改善了濾泡性淋巴瘤患者的生存。M.D.Anderson腫瘤中心評估了聯(lián)合氟達拉濱、環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗(FCR)一線治療進展期或晚期慢性淋巴細胞性白血病(CLL)以及二線治療復發(fā)或難治性CLL的療效，加用利妥昔單抗顯示了生存優(yōu)勢。FDA已經(jīng)批準利妥昔單抗用于CD20陽性的非霍奇金淋巴瘤，NCCN指南也推薦其用于CD20陽性的 CLL 的治療［10］。

綜上所述，靶向治療藥物作用機制新穎，多種高水平臨床試驗都證實此類藥物臨床療效顯著，因此其在臨床應(yīng)用廣泛，范圍包括血液腫瘤及淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、腎癌、前列腺癌、肝癌、胃腸道間質(zhì)瘤、黑色素瘤等多種實體瘤，治療地位從新輔助治療、輔助治療到晚期或復發(fā)轉(zhuǎn)移治療各不相同?？傮w而言，靶向藥物具有療效明確、不良反應(yīng)小、價格昂貴等特點，因此，在研究、評價、優(yōu)化其臨床療效的同時，也應(yīng)對其不良反應(yīng)及經(jīng)濟學予以關(guān)注。

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