王 玉，薛蘇冬，張 茜，曹 成(南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院，江蘇蘇州 215008)

衛(wèi)生部于2012年2月發(fā)布了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)、2012年3月發(fā)布了《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32號)，要求各醫(yī)療機構進一步鞏固2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，促進抗菌藥物合理使用。我院制定并實施了一系列的管理措施，從臨床藥師的藥學服務到行政干預，以提高臨床合理使用抗菌藥物的水平。本研究選擇骨科Ⅰ類切口手術為突破點，對圍術期預防性應用抗菌藥物進行干預，對比分析干預前后情況，以探討有效的管理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院骨科Ⅰ類切口手術患者的出院病歷，2011年3—7月為干預前組，2012年3—7月為干預后組，對入選病歷的圍術期預防性用藥情況進行回顧性分析。所選取的出院病歷包括骨科閉合性骨折行內固定術或關節(jié)置換術等有植入物的手術:干預前組305例，干預后組325例;一般無植入物的骨科手術如取內固定術等:干預前組214例、干預后組198例，其切口愈合類別均為Ⅰ/甲的病例。

1.2 方法

設計調查表格，將患者的基本信息、手術信息(名稱、麻醉時間、持續(xù)時間、出血量)、預防性用藥情況(藥品名稱、用法與用量、用藥時間、用藥療程、藥物更換、病歷記錄情況)、術后患者病情等逐項填入設計好的表格，并將全部資料錄入計算機。

1.3 Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性評價標準

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號)、《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)的要求，結合衛(wèi)生部2011年骨科單病種臨床路徑，根據(jù)我院臨床實際情況和用藥特點，判定抗菌藥物使用是否合理并分析其不合理使用的表現(xiàn)形式。

1.4 制定并實施藥學服務、行政干預的措施

1.4.1 行政干預:成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，開展對臨床合理應用抗菌藥物的指導和督查，并采取有效措施以保障活動的順利開展;實行抗菌藥物應用談話誡勉制度，并和各臨床科室簽訂了抗菌藥物臨床應用與管理工作責任書，要求各臨床科室加強對抗菌藥物使用的管理。

1.4.2 藥學服務:由藥學部門制定骨科Ⅰ類切口手術圍術期合理應用抗菌藥物的實施細則、合理性評價標準。發(fā)揮臨床藥師的作用，堅持臨床藥師查房，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢并對圍術期用藥進行事前干預;同時每月開展Ⅰ類切口手術出院病歷抗菌藥物使用情況調查分析工作，由藥學部門每月向臨床科室及醫(yī)師發(fā)放不合理應用抗菌藥物告知書，由臨床應用專項整治活動領導小組將不合理用藥情況與科室績效考核掛鉤。藥學部門以《藥訊》的形式定期將合理應用抗菌藥物的相關文件及院內規(guī)定發(fā)放給臨床科室，定期舉辦合理應用抗菌藥物的講座。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 用藥時間分布

根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》對各入選病歷的圍術期預防性應用抗菌藥物的時間進行分別統(tǒng)計，見表1。干預前組術后應用抗菌藥物療程為2～5 d的有202例，占38.92%，＞5 d的有239例，占46.05%;干預后組術后應用抗菌藥物療程為2～5 d的有101例，占19.31%，＞5 d的有30例，占5.74%，2組比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 干預前后骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性用藥時間比較Tab1 Time of administration of perioperative prophylactic antibiotics before and after the intervention in patients undergoing typeⅠincision orthopedic surgery

2.2 抗菌藥物品種選擇

干預前組預防性應用抗菌藥物共涉及9類14種，居首位的為頭霉素類和第2代頭孢菌素;干預后組預防性應用抗菌藥物涉及6類10種，居首位的仍為頭霉素類和第2代頭孢菌素，但β-內酰胺類+β-內酰胺酶抑制劑復方制劑、第4代頭孢菌素等較干預前組明顯減少，見表2(由于干預前組存在聯(lián)合用藥，故總例次數(shù)＞519例)。

2.3 不合理用藥情況

干預后組較干預前組多項不合理應用的指標有不同程度的改善，其中在無適應證預防性用藥、術前用藥時間不當、療程過長等不合理用藥情況方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表 3。

3 討論

由于擔心術后切口感染等并發(fā)癥，臨床醫(yī)師一般會選擇在術后使用較長療程抗菌藥物;同時由于合理應用抗菌藥物知識的缺乏，干預前我院骨科Ⅰ類切口手術預防性用藥在用藥時間、藥物選擇及用藥療程等多個方面存在不合理之處，和相關文獻報道一致［1］。因此，亟需采取有效措施規(guī)范圍術期抗菌藥物的使用。

3.1 開展藥學服務、實施行政干預可降低抗菌藥物使用率

骨科Ⅰ類切口手術分為有內植入物的手術和一般手術，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》及衛(wèi)生部其他抗菌藥物使用文件，有內植入物的手術要求使用抗菌藥物預防感染，其他手術如無感染的高危因素存在則無需預防性用藥。我院骨科在干預前存在抗菌藥物使用指征過寬的問題，特別是取內固定術、關節(jié)鏡檢查等無內植入物的手術，在無感染風險的情況下仍預防性應用抗菌藥物。不按切口類別、手術部位、易感菌株及抗菌藥物的抗菌譜等預防性用藥會加重患者經(jīng)濟負擔，導致細菌耐藥，引起藥品不良反應的發(fā)生［2］。通過開展藥學服務、實施行政干預，我院的骨科Ⅰ類切口手術的抗菌藥物使用率由干預前的93%下降為干預后的67.1%，其中無內植入物的骨科Ⅰ類切口手術如取內固定術、關節(jié)整理術等如無感染的高危因素基本做到不用抗菌藥物。這說明依靠加強藥學服務和行政管理，可以拓寬臨床醫(yī)師合理應用抗菌藥物的知識，消除其顧慮，走出應用抗菌藥物的誤區(qū)。同時，我院加強對手術室的管理和無菌操作的要求，要求臨床醫(yī)師用無菌技術和精細手術操作來減少術后切口感染的風險［3］，以避免抗菌藥物的濫用。我院的藥學服務和行政干預取得了初步的成效，但仍未達到衛(wèi)生部要求抗菌藥物使用率不得超過30%的標準，這和骨科內植入物手術比例相對較高有關。

表2 干預前后骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的品種選擇比較Tab2 Types of prophylactic antibiotics used perioperatively before and after the intervention in patients undergoing typeⅠincision orthopedic surgery

表3 干預前后骨科Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的不合理情況比較Tab3 Irrational use of prophylactic antibiotics before and after the intervention in patients undergoing typeⅠincision orthopedic surgery

3.2 開展藥學服務、實施行政干預可規(guī)范用藥時間

2009年衛(wèi)生部《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》及2012年衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》均對手術預防性用藥時間做了明確的規(guī)定:手術預防性應用抗菌藥物應于切開皮膚前0.5～2 h或麻醉誘導時開始給藥，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度;一般手術時間＞3 h或失血量＞1 500 mL，應在術中追加1個劑量;血清和組織中的抗菌藥物有效濃度必須能覆蓋手術全過程。我院干預前骨科術前預防性用藥時間合理率僅為36.99%，主要表現(xiàn)為未在術前0.5～2 h給予抗菌藥物預防感染，術前用藥時間提前則切開皮膚時血液中的藥物濃度不足以抵抗細菌的入侵，術后再給藥由于錯過了細菌發(fā)生污染或定植的時間，同樣難以達到預防的效果［4］。干預后用藥時間合理率提高至73.00%，比干預前有了明顯改善。在干預過程中發(fā)現(xiàn)用藥時間不合理主要有2個原因:醫(yī)囑中無術前0.5～2 h給藥、護士未能將術前給藥時間控制在術前0.5～2 h。手術患者術前應用抗菌藥物涉及多個環(huán)節(jié)［5］，包括手術醫(yī)師、病區(qū)護士和手術室護士等，分別針對臨床醫(yī)師和護士進行干預，除了完善臨床醫(yī)師的抗菌藥物知識，還重點提高護理人員的業(yè)務能力，加強臨床科室和手術室的溝通和協(xié)作。

3.3 開展藥學服務、實施行政干預可縮短用藥療程

干預前我院骨科預防性應用抗菌藥物的療程普遍偏長，療程超過5 d的占46.05%，可能醫(yī)師認為用藥療程越長越安全。用藥療程長，不僅會升高菌株耐藥的發(fā)生率，而且使對機體正常菌叢的影響、局部和全身不良反應如過敏反應、腎毒性發(fā)生率和醫(yī)療費用升高。通過藥學服務、行政干預，我院術后抗菌藥物使用療程明顯縮短。有感染高危因素無植入物手術一般術前使用1劑，術后不用;有植入物手術使用療程超過48 h的比例由干預前的84.97%降為干預后的25.05%。根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，Ⅰ類切口手術總預防性用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。而2011年衛(wèi)生部出臺了17種骨科單病種臨床路徑管理規(guī)范，包括膝關節(jié)骨關節(jié)炎、脛骨平臺骨折等涉及內植入物手術的臨床路徑，術后如患者體溫正常、傷口情況良好可用至第3、4 d。臨床路徑和《抗菌藥物臨床應用指導原則》在術后用藥療程上存在分歧，給醫(yī)院管理帶來了一定的困惑。我院根據(jù)實際情況制定預防性應用抗菌藥物的規(guī)范，有內植入物手術可于術后48 h內根據(jù)患者體溫、切口情況停用抗菌藥物;其他手術如需使用則應術前使用1劑，總預防時間不超過24 h。這避免了“一刀切”的批判標準，既可降低高風險手術切口感染率，又能避免術后抗菌藥物使用療程過長引起的細菌耐藥性。

3.3 開展藥學服務、實施行政干預有利于逐步規(guī)范抗菌藥物品種的選擇

骨科手術主要的感染病原菌為葡萄球菌，因此放置內植入物的骨科手術應針對金黃色葡萄球菌或凝固酶陰性葡萄球菌敏感的藥物，宜選用第1、2代頭孢菌素或頭孢曲松。調查結果顯示，干預前我院骨科預防性用藥以頭霉素類、第2代頭孢菌素為主，還使用了含β-內酰胺酶抑制劑的復方制劑、氟喹諾酮類等抗菌藥物?！蛾P于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》明確規(guī)定，嚴格限制氟喹諾酮類作為圍術期的預防性用藥，β-內酰胺類抗菌藥物過敏的患者，可選用克林霉素預防葡萄球菌感染或選用氨曲南預防革蘭陰性桿菌感染，必要時兩者聯(lián)用。我院骨科預防性用藥中有頭霉素類與第3、4代頭孢菌素等，這些藥品多具有檔次高、價格貴的特點，臨床醫(yī)師選擇這類藥品，除了盲目預防性用藥、習慣性用藥外，更多的是擔心術后引發(fā)的感染及醫(yī)患糾紛。文獻報道，實施干預措施可規(guī)范抗菌藥物的使用［6］。干預后，我院骨科預防性應用抗菌藥物的品種選擇逐步規(guī)范，使用含β-內酰胺酶抑制劑的復方制劑、氟喹諾酮類及其他抗菌藥物的比例明顯減少。但頭霉素類的使用率仍為最高，頭霉素類的抗菌譜相當于第2代頭孢菌素，并具有抗厭氧菌作用，對β-內酰胺酶穩(wěn)定性強，其主要應用于耐藥菌引起的感染或合并厭氧菌的混合感染，不宜將其作為預防性用藥。應加強對醫(yī)師的培訓，避免誤將頭霉素類歸入第2代頭孢菌素。

3.4 開展藥學服務、實施行政干預有利于整體提高圍術期預防性應用抗菌藥物的有效性與安全性

開展藥學服務、實施行政干預后，我院骨科抗菌藥物合理使用水平明顯提高。骨科預防性用藥主要使用β-內酰胺類抗菌藥物，其為時間依賴性抗菌藥物，要求1日給藥數(shù)次，以使血藥濃度超過致病菌最小抑菌濃度(MIC)的時間盡可能長，在其血藥濃度超過MIC 4倍以上時，增加藥物劑量并不能增加療效，反而會增加患者的經(jīng)濟負擔，導致藥品不良反應的發(fā)生和耐藥性的增加。調查發(fā)現(xiàn)，干預前組存在單次給藥劑量大、1日給藥1次的不合理情況，通過干預，用法與用量不合理率由干預前的36.99%下降為干預后的16.44%。干預前，預防性用藥存在聯(lián)合用藥的情況，其中4例為頭孢菌素類聯(lián)合萬古霉素，清潔手術預防性用藥原則上單一品種即可達到預防有效性，不適宜的聯(lián)合用藥會增加藥品不良反應、增加耐藥菌株的產(chǎn)生及浪費醫(yī)療資源［7］。通過干預使臨床醫(yī)師杜絕了不合理的聯(lián)合用藥和無理由更換抗菌藥物，提高了抗菌藥物治療的有效性和安全性。

研究表明，通過對我院骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物實施藥學服務、行政干預，各項不合理用藥指標較干預前有明顯改善，說明藥學服務結合行政干預的途徑有效。干預后我院骨科在藥物選擇、術前用藥時間等方面仍存在部分不合理之處，說明藥學服務、行政干預的方法仍有待于進一步優(yōu)化。應加強臨床藥師下臨床的深度，盡量通過術前的干預來規(guī)范抗菌藥物的使用。護士是醫(yī)囑的執(zhí)行者，因此還需加強對護士進行合理用藥知識的培訓。行政管理應嚴格規(guī)范醫(yī)師的抗菌藥物處方權管理，加強病區(qū)、手術室護士的協(xié)作管理，在抗菌藥物管理方面分清職責、賞罰分明，進一步規(guī)范臨床醫(yī)師的用藥行為。

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［6］甘泳江.臨床應用抗菌藥物的干預措施及其效果分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12(3):280-282.

［7］張建勇，崔 霞，張 紅.骨科醫(yī)院感染管理及監(jiān)控措施［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20(1):76.