王忠民(河南省范縣人民醫(yī)院藥劑科，河南濮陽 457500)

為進一步規(guī)范抗菌藥物的合理使用、有效控制細菌耐藥的速度與程度，自2011年4月份起，在衛(wèi)生部的指導下，全國各級醫(yī)療機構(gòu)相繼開展了抗菌藥物的專項治理活動。以此為契機，我院也加強了抗菌藥物的規(guī)范治理。為切實了解1年多來我院抗菌藥物整治方案是否正確，措施是否得力，對抗菌藥物的相關(guān)知識培訓、督導干預是否有成效，現(xiàn)對干預前后一段時間內(nèi)我院清潔手術(shù)預防性應用抗菌藥物情況進行總結(jié)、對比，以點映面，進而了解對抗菌藥物干預的整體效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于抽查的我院骨外科、普外科2010年5月—2011年4月(干預前)住院病歷220份和2011年5月—2012年4月(干預后)住院病歷260份。

1.2 干預措施

首先，我院設(shè)立了以主管業(yè)務院長為組長，醫(yī)務、藥學、感染性疾病、大外科、婦產(chǎn)科、五官科、臨床微生物、護理、感染管理等部門負責人及專家組成的抗菌藥物管理小組，建立了完善的工作機制，保障工作順利開展［1］;其次，按照二級醫(yī)院標準并結(jié)合我院實際情況，研究確定了35個抗菌藥物品種目錄并對各個品種進行了分級管理，對各級醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)限進行了嚴格限定;再次，我院制定了抗菌藥物專項整治方案，主管院長代表抗菌藥物管理組與各臨床科室負責人簽訂了抗菌藥物合理應用責任狀，責任狀對臨床各科每季度抗菌藥物的使用量、使用率、使用強度等進行了嚴格限制，瞄準目標，動態(tài)管理，循序漸進，同時，我院對各臨床醫(yī)師進行了多次抗菌藥物基礎(chǔ)知識和我院管理制度、目標、實施及處罰措施的培訓［2］，使每個醫(yī)師對我院抗菌藥物的各項管理了然于心;最后，醫(yī)院升級了微機管理程序，逐步實行抗菌藥物使用電子控制，每月對院、科、醫(yī)師個人抗菌藥物的使用量、使用率、使用強度進行排序公示，對每個抗菌藥物品種的使用量、使用率、使用強度進行排序公示，實行“雙十”排名，組織處方點評小組每月對全院25%的醫(yī)師使用抗菌藥物的情況進行點評，重點點評使用量、使用率、使用強度排序居前位的醫(yī)師病歷和藥物品種，通過點評對發(fā)現(xiàn)問題的科室、醫(yī)師進行相應的處罰干預，獎優(yōu)罰劣。

1.3 方法

1.3.1 制定清潔手術(shù)預防性應用抗菌藥物的合理性評價標準:依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》［3］和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院醫(yī)囑點評管理制度，制定清潔手術(shù)圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物的合理性評價標準［4］，包括有無高危因素適應證［5］、藥物品種選擇、首次預防性使用時間、術(shù)中是否追加、用法與用量是否合適［6］、術(shù)后持續(xù)給藥時間是否適當?shù)确矫?，見?。

表1 清潔手術(shù)圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物的合理性評價標準Tab1 Evaluation criterion for rationality of perioperative use of prophylactic antibiotics in patients undergoing aseptic surgery

1.3.2 具體方法:按照表1中的指標設(shè)計調(diào)查表，分別采集干預前后抽查病例中的有關(guān)數(shù)據(jù)加以對照分析，了解我院清潔手術(shù)預防性應用抗菌藥物在干預前后的變化以及變化的方向和程度，以便于采取得力措施，使抗菌藥物的使用得以持續(xù)改進。

2 結(jié)果

干預前后清潔手術(shù)圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物情況見表2;干預前后清潔手術(shù)圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物的品種選擇見表3。

3 討論

3.1 干預后抗菌藥物的使用率大幅下降

從結(jié)果可以看出，干預前我院清潔手術(shù)抗菌藥物的使用率為97.7%，大量無高危因素的患者被無指征使用了抗菌藥物;干預后清潔手術(shù)抗菌藥物的使用率為39.6%，雖然離清潔手術(shù)抗菌藥物使用率≤30%的要求還有一定的差距，但使用率已有大幅下降，逐步趨向合理。

表2 干預前后清潔手術(shù)圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物情況(例)Tab2 Perioperative use of prophylactic antibiotics before and after the intervention in patients undergoing aseptic surgery(cases)

表3 干預前后清潔手術(shù)圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物的品種選擇Tab3 Types of prophylactic antibiotics used perioperatively before and after the intervention in patients undergoing aseptic surgery

3.2 抗菌藥物的品種選擇逐步規(guī)范

干預前，抗菌藥物的品種選擇合理率只有7.4%，92.6%的病例存在超級別使用抗菌藥物的現(xiàn)象，大量第3代頭孢菌素被違規(guī)預防性用于清潔手術(shù)，導致細菌耐藥率增加;干預后，抗菌藥物的品種選擇合理率達72.8%，有了大幅提高，主要控制在使用第1代頭孢菌素，同時，二聯(lián)用藥大幅減少，不必要的三聯(lián)用藥基本杜絕，抗菌藥物的品種選擇逐步規(guī)范［7］。

3.3 術(shù)前抗菌藥物的給藥時間逐步規(guī)范在0.5～2 h內(nèi)

干預前，我院術(shù)前預防性應用抗菌藥物的給藥時間控制在0.5～2 h內(nèi)的比例為68.4%，可以看出在這方面，干預前我院已經(jīng)比較重視，使抗菌藥物的血藥濃度有效控制在切口暴漏的手術(shù)過程中，減少了感染的發(fā)生;干預后，合理率又有了進一步提升，達90.3%，有效保證了抗菌藥物的預防性應用效果［8］。

3.4 術(shù)中追加項合理率較高

此項合理率干預前后都比較高，主要原因是我院清潔手術(shù)很少有超過3 h或手術(shù)過程中失血量＞1 500 mL的病例。

3.5 抗菌藥物術(shù)后持續(xù)給藥時間仍應進一步控制

干預前，術(shù)后持續(xù)給藥時間合理率為0，干預后合理率也僅為46.6%，雖然表現(xiàn)出一定的干預效果，但十分不理想。究其原因，主要是在這點上臨床醫(yī)師的認識有所欠缺，對手術(shù)環(huán)境和無菌操作缺乏信任及信心，擔心給藥時間短會導致感染、引起糾紛。不正確的思想認識，導致了持續(xù)給藥時間延長，抗菌藥物耐藥率上升，耐藥程度增加，浪費了醫(yī)藥資源，增加了患者負擔。

3.6 清潔手術(shù)預防性應用抗菌藥物的綜合合理率大幅提升

由于干預后抗菌藥物使用率的大幅降低、品種選擇的逐步規(guī)范、術(shù)前給藥時間的絕對控制及術(shù)后持續(xù)給藥時間的初步改善等各個環(huán)節(jié)的有效控制，我院清潔手術(shù)預防性應用抗菌藥物的綜合合理率大幅提升，由干預前的2.3%提升至干預后的71.9%，效果斐然。

通過對干預前后我院清潔手術(shù)預防性應用抗菌藥物情況的對比，結(jié)果顯示我院抗菌藥物整治方案正確、措施得力，對抗菌藥物的相關(guān)知識培訓、督導干預很有成效。雖然我院清潔手術(shù)預防性應用抗菌藥物的狀況還不十分規(guī)范，但已大為改觀。我們會更加努力，對全院醫(yī)師強化培訓，加大督導檢查力度，獎優(yōu)罰劣，使我院抗菌藥物的使用更趨規(guī)范。

［1］衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第84號.

［2］何禮賢.抗菌藥物臨床應用管理架構(gòu)、技術(shù)支持體系與策略［J］.中國執(zhí)業(yè)藥師雜志，2012，9(6):14-19.

［3］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［4］王曉玲，申昆玲.抗菌藥物預防性應用的基本原則［J］.中國執(zhí)業(yè)藥師雜志，2012，9(6):23-24.

［5］劉麗萍.抗菌藥物臨床合理應用［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:65.

［6］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典:臨床用藥須知［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010:622-777.

［7］郝少君，管志江，李 軍.抗菌藥物臨床應用與管理實用手冊［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:192.

［8］黎沾良.圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用［J］.醫(yī)學研究雜志，2007，36(4):7-8.