陳 捷，蔣俊杰，王法財，劉 鋮(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院藥學(xué)部，安徽六安 237005)

隨著社會的發(fā)展，公眾對門診藥師提供藥學(xué)服務(wù)的要求越來越高。藥學(xué)服務(wù)是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾提供直接的、負(fù)責(zé)的與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以提高藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性。因此，門診藥房的藥師審核處方用藥的合理性顯得非常重要。本文通過對比干預(yù)前后處方情況，分析門診藥師強(qiáng)化干預(yù)的效果，從而為門診藥師的工作方法與思路提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇某三級甲等醫(yī)院門診藥房處方為主要研究對象，以隨機(jī)抽樣法抽取2011年8—12月(干預(yù)前)處方1 000張和2012年4—7月(干預(yù)后)處方1 000張，進(jìn)行回顧性統(tǒng)計，分析各類指標(biāo)，對比干預(yù)前后處方情況。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 定期處方點(diǎn)評:門診藥師每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的門診處方，根據(jù)《處方管理辦法》［1］及《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》［2］，按照公平、公正、科學(xué)的原則對每張?zhí)幏竭M(jìn)行逐一點(diǎn)評，并將發(fā)現(xiàn)的問題歸納總結(jié)后反饋給臨床醫(yī)師。

1.2.2 藥師直接干預(yù):門診藥師在窗口發(fā)藥過程中對存在問題的處方拒絕調(diào)配，并及時告知醫(yī)師處方中存在的問題，促使醫(yī)師及時更改處方。

1.2.3 藥師宣教:對門診處方經(jīng)常存在的問題匯編成冊后發(fā)放給臨床醫(yī)師，并利用醫(yī)院局域網(wǎng)和醫(yī)院藥訊等媒介向臨床醫(yī)師進(jìn)行宣傳教育;制定本院《藥品處方集》，詳細(xì)介紹藥品的適應(yīng)證、注意事項、禁忌證、不良反應(yīng)和藥品的相互作用等;由臨床藥師定期開展合理用藥、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》等專題講座，提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平，增強(qiáng)臨床醫(yī)師開具規(guī)范處方的意識。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后門診處方基本指標(biāo)比較

主要根據(jù)《處方管理辦法》附件處方評價表的處方評價要求，了解被調(diào)查處方的抗菌藥物使用率、藥品通用名數(shù)、國家基本藥物品種數(shù)等相關(guān)指標(biāo)，并增加門診處方合理率評價指標(biāo)。該院門診藥師強(qiáng)化干預(yù)醫(yī)師處方行為后，除注射劑使用率沒有明顯改善外，其他如抗菌藥物使用率、國家基本藥物使用率、藥品通用名使用率和處方合理率與干預(yù)前相比有極顯著的改善(P＜0.01)，另外，門診處方平均費(fèi)用也有所下降，但幅度不是太大，下降了12.12%(31.1元)，見表1。

表1 干預(yù)前后門診處方基本指標(biāo)比較Tab1 Comparison of basic indicators of outpatient prescriptions before and after intervention

2.2 干預(yù)前后不合理處方情況

將干預(yù)前后各1 000張?zhí)幏街胁缓侠砬闆r進(jìn)行統(tǒng)計分析，干預(yù)后處方的用法與用量不正確、超劑量用藥、不合理使用抗菌藥物項目有極顯著改善(P＜0.01);診斷與用藥不符有顯著改善(P＜0.05);遴選藥品不適宜、特殊人群用藥錯誤和其他項目沒有明顯改善，見表2。

2.3 干預(yù)前后抗菌藥物分級使用情況

將干預(yù)前后處方中非限制使用級、限制使用級、特殊使用級抗菌藥物分類并進(jìn)行統(tǒng)計分析，干預(yù)后處方的非限制使用級、限制使用級和特殊使用級抗菌藥物與干預(yù)前相比有極顯著改善(P＜0.01)，見表3。

表2 干預(yù)前后不合理處方情況(張)Tab2 Statistical analysis on irrational prescriptions before and after intervention

表3 干預(yù)前后抗菌藥物分級使用情況Tab3 Graded use of antibacterials before and after intervention

3 討論

3.1 干預(yù)前后處方基本指標(biāo)比較

干預(yù)后醫(yī)師處方中抗菌藥物使用率、國家基本藥物使用率、藥品通用名使用率和處方合理率較干預(yù)前均有極顯著的改善(P＜0.01);注射劑使用率在干預(yù)前后均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的輸液處方所占比例不超過15%的標(biāo)準(zhǔn)［3］，但與其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相比仍然較高［4］，有進(jìn)一步改善的空間。藥師干預(yù)醫(yī)師處方行為取得了顯著的效果，但仍有一定的不足。如抗菌藥物使用率在干預(yù)后為26.4%，雖低于WHO限度為30%的標(biāo)準(zhǔn)，但仍高于衛(wèi)生部規(guī)定門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%的要求［5］;干預(yù)后處方藥品通用名使用率提高至99.1%，仍未達(dá)到100%;藥物品種數(shù)下降為3.56種，有明顯改善，但仍高于WHO對發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的門診每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為1.6～2.8種的標(biāo)準(zhǔn)［6］;另外，門診處方平均費(fèi)用仍居高不下，處方合理率仍然偏低。從以上調(diào)查分析情況來看，該院藥師還應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)力度，使各項指標(biāo)繼續(xù)改善，從而達(dá)到相關(guān)規(guī)定要求。

3.2 處方不合理情況

3.2.1 診斷與用藥不符:這類問題在門診處方比較普遍，主要原因為診斷書寫不全或不規(guī)范、所開藥物超出疾病診斷范圍等，這類情況經(jīng)干預(yù)后有所改善，但仍存在一些問題。如1例56歲男性患者，診斷為背部脂肪瘤術(shù)后，用藥為頭孢地尼膠囊，1次0.1 g，1日2次。分析:背部脂肪瘤手術(shù)屬于清潔手術(shù)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［7］及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［8］，皮膚脂肪瘤等清潔手術(shù)一般無需使用抗菌藥物預(yù)防感染，如患者確有抗菌藥物使用指征，應(yīng)使用第1代頭孢菌素為主。又如1例36歲女性患者，診斷為外陰陰道念珠菌病，用藥為重組人干擾素α-2b栓，1次1粒，睡前置入陰道。分析:外陰陰道念珠菌病系由外陰陰道假絲酵母菌引起，屬于真菌引起的疾病，而重組人干擾素α-2b栓是用于治療病毒引起的疾病，不能用于治療外陰陰道念珠菌病。

3.2.2 遴選的藥品不適宜:經(jīng)藥師干預(yù)后這類問題未得到明顯的改善，主要原因為患者同時患有多種疾病，用藥情況比較復(fù)雜，以及醫(yī)師對某些藥物的藥理作用、體內(nèi)過程等不太熟悉。如1例患者診斷為慢性腎衰竭(腎衰竭期)伴肺部感染，醫(yī)師為其開具注射用頭孢他定，1次1 g，1日3次，靜脈滴注。分析:頭孢他定主要經(jīng)過腎臟排泄，對腎功能不全患者可加重腎臟負(fù)擔(dān)，故腎功能不全患者應(yīng)盡量避免使用，如使用，應(yīng)根據(jù)腎功能情況調(diào)整相應(yīng)劑量。又如1例帕金森綜合征伴功能性消化不良患者，使用伊托比利分散片2 d后出現(xiàn)震顫癥狀加劇現(xiàn)象，遂到門診藥房咨詢，藥師詳細(xì)詢問了患者用藥史后，查閱相關(guān)資料［9］，發(fā)現(xiàn)伊托比利具有增強(qiáng)乙酰膽堿的作用，可加重帕金森綜合征患者的震顫癥狀，建議患者停用，幾日后患者震顫癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

3.2.3 用法與用量不正確:這類問題在干預(yù)前比較常見，如1例患者診斷為上呼吸道感染，處方開具注射用頭孢西丁鈉，1次1 g，1日1次。分析:頭孢西丁為時間依賴性抗菌藥物，其在體內(nèi)的殺菌作用主要取決于藥物在血液與組織中濃度維持在最小抑菌濃度以上的時間(t＞MIC)，1日給予1次用量，無法保證有效的t＞MIC，使藥物濃度長期處于亞致死水平，非但不能將細(xì)菌殺死，反而導(dǎo)致耐藥性菌株的產(chǎn)生［10］。又如1例診斷為肺癌伴肝轉(zhuǎn)移患者，處方開具羥考酮緩釋片(20 mg/片)，1次半片，1日2次。分析:羥考酮緩釋片為緩釋制劑，必須整片吞服，不得掰開、嚼碎，否則會導(dǎo)致羥考酮的快速釋放與潛在致死量的吸收。以上各種不正確的用法與用量問題，雖經(jīng)藥師干預(yù)后得到明顯的改善(P＜0.01)，但仍有部分用法與用量錯誤，提示藥師還需加大干預(yù)力度，從而防止這類錯誤的再次發(fā)生。

3.2.4 超劑量用藥:超劑量用藥在所有的不合理處方中較為普遍。如1例8歲患兒診斷為化膿性扁桃體炎，處方開具頭孢克洛膠囊，1次0.5 g，1日3次。分析:頭孢克洛膠囊的兒童常用量為1日20 mg·kg－1，分3 次給藥;重癥感染者可 1 日給予 40 mg·kg－1，但1日總量不超過1 g。抗菌藥物超劑量使用會導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生和耐藥性菌株的增加［11］，應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌藥物的超劑量使用。經(jīng)藥師干預(yù)后，醫(yī)師處方超劑量用藥有顯著改善(P＜0.01)，但仍有部分處方超劑量用藥。對于超說明書規(guī)定劑量的處方，門診藥師應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配，并及時告知醫(yī)師，促其改正。

3.2.5 特殊人群用藥錯誤:如1例76歲慢性心力衰竭患者，服用地高辛治療，1次0.25 mg，1日1次，數(shù)日后出現(xiàn)惡心、視力模糊，診斷為地高辛中毒。分析:老年患者由于腎功能減退，地高辛等經(jīng)腎臟排泄的藥物血漿半衰期延長、血藥濃度升高，容易發(fā)生藥品不良反應(yīng)，故老年患者應(yīng)適當(dāng)減量，以免引起蓄積中毒。又如1例23歲妊娠期婦女，診斷為鼻竇炎，處方開具醋酸潑尼松片，1次10 mg，1日3次。分析:醋酸潑尼松可通過胎盤屏障，增加妊娠期婦女胎盤功能不全、新生兒體質(zhì)量減少或死胎的發(fā)生率，故妊娠期婦女禁用。此次干預(yù)結(jié)果顯示，特殊人群用藥錯誤無明顯改善(P＞0.05)。特殊人群主要包括老年人、兒童、妊娠期及哺乳期婦女，這類人群對合理用藥有著更高的要求，用藥不當(dāng)更容易造成不良后果。因此，醫(yī)師與藥師應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)與積累，從而確保特殊人群合理用藥。

3.3 抗菌藥物分級使用情況

干預(yù)后抗菌藥物的分級使用情況有很大變化。干預(yù)后，非限制使用級抗菌藥物在抗菌藥物中的占比顯著增加，由27.67%增加至59.46%，干預(yù)收到了顯著效果(P＜0.01);限制使用級抗菌藥物占比由63.59%降至36.94%，同樣顯示出干預(yù)的顯著效果(P＜0.01);而特殊使用級抗菌藥物占比則由8.74%降至3.60%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。在實施《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》［5］(以下簡稱《通知》)的要求后，該院門診藥師嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定，特殊使用級抗菌藥物處方一律不予調(diào)配，而表4所示，干預(yù)后有12例患者使用了特殊使用級抗菌藥物，均為實施《通知》之前使用?？傊?，抗菌藥物的分級使用情況得到顯著改善，除了藥師的努力外，也與衛(wèi)生部不斷加大抗菌藥物的管理力度密切相關(guān)。

藥師通過利用多種途徑、采取多種措施對醫(yī)師處方進(jìn)行有效的干預(yù)，提高了處方的合理率，尤其提高了醫(yī)師的合理用藥水平，保障了患者的用藥安全。雖然藥師的干預(yù)效果明顯，但相關(guān)指標(biāo)還有待提高，尤其一些指標(biāo)還沒有達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的要求。這就要求醫(yī)院相關(guān)部門不斷加強(qiáng)對處方的管理;同時，藥師應(yīng)不斷地對醫(yī)師處方實施干預(yù)，以規(guī)范醫(yī)師處方行為，最終使門診處方的用藥做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

［1］衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2007］53號.

［2］衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號.

［3］張 莉，劉世君，潘菡清.門診處方點(diǎn)評及不合理處方分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12(5):460-462.

［4］劉憲軍，趙志剛.北京市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施集中處方點(diǎn)評效果分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12(4):370-372.

［5］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32號.

［6］李 洋，顏 虹.處方信息的分析和利用［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計，2005，12(1):79-81.

［7］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［8］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［9］謝惠民.合理用藥［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:522-522.

［10］劉麗萍.抗菌藥臨床合理用藥［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:47-60.

［11］李文杰，李小云，范雪亮.抗菌藥物超劑量使用的后果及其原因概述［J］.中國藥業(yè)，2012，21(2):47-48.