周麗華，蔣 蓉，鄧 瓊，張仁翼

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，四川 成都 610072)

近年來在消化內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速的同時(shí)，隨之而至的多種不確定醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)也大大增加［1，2］，尋求高質(zhì)量的管理手段，有效地預(yù)防和避免醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，一直是業(yè)內(nèi)關(guān)注的熱點(diǎn)，PDCA循環(huán)［3］是美國(guó)管理學(xué)家戴明提出，以計(jì)劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)、處理(Action)的程序進(jìn)行循環(huán)管理方法，已經(jīng)成為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的有效手段，我科于2011年8月至2012年8月運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全程控制，全面監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年8月1日開始將我科消化內(nèi)鏡中心風(fēng)險(xiǎn)管理中的崗位管理、護(hù)理安全、消毒隔離、急救藥品及儀器器械等管理納入研究對(duì)象，對(duì)實(shí)施PDCA模式前后1年的風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量進(jìn)行對(duì)照研究。消毒內(nèi)鏡中心共設(shè)胃腸鏡檢查間5個(gè)，胃腸鏡微創(chuàng)手術(shù)室1間，ERCP檢查間1個(gè)，日平均檢查量為(180±18.5)人次;護(hù)士10人，洗消工人5人，其中女9人，男6人，平均年齡(36±2.31)歲，本科及以上文化程度6人，大專6人，中專3人;副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師4人，護(hù)師4人，護(hù)士1人。實(shí)施PDCA模式前后1年我科環(huán)境及人員結(jié)構(gòu)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃(P)

1.2.1.1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 確立護(hù)理管理組織體系，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干組成質(zhì)控小組，按照《護(hù)士條例》［4］、《醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)》(2011版)［5］的規(guī)定，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理，明確崗位職責(zé)，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。根據(jù)科室在崗位管理、護(hù)理安全、消毒隔離、急救藥品、儀器及器械，人員培訓(xùn)等管理等方面存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，收集分析資料。

1.2.1.2 確定問題及管理目標(biāo) 根據(jù)資料分析和討論結(jié)果，在我科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中主要有以下9個(gè)方面的問題:①部分患者檢查前未按要求進(jìn)行準(zhǔn)備;②患者預(yù)約區(qū)、等候區(qū)、復(fù)蘇區(qū)環(huán)境狹窄不規(guī)范;③患者檢查前三方核查內(nèi)容簡(jiǎn)單;④無痛胃腸鏡患者墜床、跌倒風(fēng)險(xiǎn)高;⑤檢查間物品準(zhǔn)備存放不規(guī)范;⑦個(gè)別護(hù)理人員無菌觀念不強(qiáng)，操作欠規(guī)范;⑧洗消工人個(gè)人防護(hù)意識(shí)差，執(zhí)行洗消流程力度不夠;⑨消化內(nèi)鏡儀器、附件、手術(shù)器械分類管理欠規(guī)范。

1.2.1.3 提出計(jì)劃及實(shí)施方案 根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題及存在的薄弱環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的計(jì)劃及實(shí)施方案:①堅(jiān)持強(qiáng)化基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)與考核，制定具體培訓(xùn)計(jì)劃，如職業(yè)道德教育，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育，清洗消毒滅菌流程及操作規(guī)范，法律法規(guī)，制度職責(zé)，消化內(nèi)鏡醫(yī)院感染控制、內(nèi)鏡護(hù)理操作質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)等;②結(jié)合實(shí)際，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，制訂覆蓋護(hù)理全過程的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與考核方法，重點(diǎn)是核心制度;③按《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》(2004版)要求［6］，在現(xiàn)有條件下合理規(guī)范我科布局，創(chuàng)造人性化安全的就醫(yī)環(huán)境;④持續(xù)開展5S管理［7］活動(dòng)，以提高護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、常規(guī)化。

1.2.2 執(zhí)行(D) ①人員培訓(xùn):培訓(xùn)按計(jì)劃由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理骨干對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行每月理論學(xué)習(xí)、操作演練至少一次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)評(píng)價(jià)處理，做到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，人人參與，加強(qiáng)職業(yè)責(zé)任感;②環(huán)境的管理:在現(xiàn)有的條件下改造我科的環(huán)境，嚴(yán)格分區(qū)管理，使各類人員和物品按設(shè)計(jì)的通道和流向進(jìn)行分流，控制交叉感染的風(fēng)險(xiǎn);各區(qū)域物品、藥品及設(shè)備按規(guī)范固定擺放，做到布局合理，保障患者安全、隱私與舒適，減少患者跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn);③建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，加大制度的落實(shí)及標(biāo)準(zhǔn)流程的執(zhí)行力度，規(guī)范?？萍夹g(shù)操作，使崗位職能管理始終貫穿PDCA循環(huán)鏈，各環(huán)節(jié)分工合作，責(zé)任明確;④胃腸鏡醫(yī)院感染控制:認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行控制醫(yī)院感染各項(xiàng)制度與法規(guī)，制訂科內(nèi)感控小組、護(hù)士、洗消工人等各級(jí)人員的院感職責(zé)、量化考核細(xì)則及獎(jiǎng)懲措施;⑤無菌物品及一次性耗材管理:建立二級(jí)庫(kù)房，專人管理，制定物品的存放、消毒滅菌、交接等管理細(xì)則，一次性耗材管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《一次性醫(yī)療用品管理制度》，從領(lǐng)用到終末處置，都有可追溯的記錄［8］。

1.2.3 檢查(C) 由護(hù)理部、片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組成的評(píng)價(jià)體系，每月檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管，質(zhì)控小組每周不定期專項(xiàng)或全程考評(píng)，相互補(bǔ)充，層層監(jiān)控;理論與技能考核學(xué)習(xí)后及時(shí)考評(píng)，每半年各有一次綜合測(cè)評(píng)，督促檢查各級(jí)人員自覺遵守規(guī)章制度，檢查內(nèi)容為我科根據(jù)相關(guān)規(guī)范制訂護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，逐一考評(píng)并做好記錄，有質(zhì)量可追溯機(jī)制并留檔保存。

1.2.4 處理階段(A) 每月根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)后召開護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，認(rèn)真分析護(hù)理過程和環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)，尋找護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隱患，提出整改措施，補(bǔ)充或修改計(jì)劃，并由此推動(dòng)下一個(gè)循環(huán)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 比較我科實(shí)施PDCA循環(huán)管理前后1年的崗位管理、護(hù)理安全、消毒隔離、急救藥品及儀器器械等管理，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)》(2011版)相關(guān)要求自行設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，患者滿意度采用我院片區(qū)、護(hù)理部質(zhì)控小組自行設(shè)計(jì)的問卷，隨機(jī)調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，除急救藥品外，崗位管理、護(hù)理安全、消毒隔離、儀器器械、理論考試和操作考試的評(píng)分均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1?；颊咦o(hù)理滿意度也高于PDCA循環(huán)管理前，護(hù)理投訴和護(hù)理差錯(cuò)較之前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 PDCA循環(huán)管理前后1年各項(xiàng)指標(biāo)比較 (分)

表2 PDCA循環(huán)管理前后患者滿意情況比較 ［n(%)］

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)管理模式使護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)與整體管理水平明顯提高 管理工作持續(xù)有效的循環(huán)推進(jìn)，質(zhì)控小組每周小結(jié)1次，每月匯總，分析討論工作存在的問題，并提出解決方法，人人知曉，人人重視，各司其責(zé)。規(guī)范了風(fēng)險(xiǎn)管理的專業(yè)行為，加強(qiáng)了消化內(nèi)鏡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制力度，使護(hù)士既是實(shí)踐者，也是科室管理者，培養(yǎng)了發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力與管理的意識(shí)，護(hù)理工作各環(huán)節(jié)，互相監(jiān)督，相互協(xié)作，PDCA循環(huán)的導(dǎo)入提高了患者及護(hù)士的滿意度，形成了質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系［9］，從表2可見全年未發(fā)生護(hù)理安全事故與投訴，患者滿意度明顯提高。

3.2 PDCA循環(huán)管理模式規(guī)范了護(hù)理專業(yè)行為，提升了護(hù)理工作內(nèi)涵建設(shè) 各種形式與內(nèi)容的持續(xù)教育培訓(xùn)，定期考核，拓寬了專業(yè)知識(shí)層面，填補(bǔ)了在業(yè)務(wù)水平、服務(wù)理念、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及法律意識(shí)等方面的不足，同時(shí)過硬的專業(yè)知識(shí)水平和操作技術(shù)能是有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的保證［10］，減少了由于知識(shí)欠缺和護(hù)理盲點(diǎn)引發(fā)的護(hù)理安全隱患，我科在應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理程序－識(shí)別、評(píng)估、處理、評(píng)價(jià)［11］控制各護(hù)理崗位存在的風(fēng)險(xiǎn)過程中，規(guī)范了護(hù)理專業(yè)行為，使其流程化、專業(yè)化、規(guī)范化。通過PDCA循環(huán)管理模式的循環(huán)管理，護(hù)士在消毒隔離、個(gè)人防護(hù)、消化內(nèi)鏡的清洗消毒、消化內(nèi)鏡儀器、附件、手術(shù)器械的管理、消化內(nèi)鏡技術(shù)下的微創(chuàng)治療手術(shù)配合等專業(yè)行為更加規(guī)范，從表1可見，除急救藥品外，在崗位管理、護(hù)理安全、消毒隔離及儀器器械等管理方面有明顯提高與改善。

3.3 PDCA循環(huán)管理模式提高了護(hù)士的整體素質(zhì)質(zhì)控小組成員作為護(hù)理骨干對(duì)其他護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)專業(yè)的培訓(xùn)，通過網(wǎng)絡(luò)與多媒體授課，護(hù)理安全隱患討論、分析、總結(jié)，不斷地學(xué)習(xí)與交流，以及護(hù)理骨干外出進(jìn)修、深造，使護(hù)士的授課技巧、溝通與科研能力明顯提高，發(fā)表論文10余篇，其中核心期刊4篇，與進(jìn)行 PDCA循環(huán)管理模式前1年增長(zhǎng)了20%，同時(shí)更新了知識(shí)，提高了技能與專科業(yè)務(wù)水平，部分護(hù)士獲得靜脈治療?？谱o(hù)士、疼痛?？谱o(hù)士、傷口造口?？谱o(hù)士資格認(rèn)證，提升了護(hù)士職業(yè)成就感，激發(fā)了護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情，護(hù)士整體素質(zhì)明顯提高。

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