苗 青，田 芳，張 紅

（天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院白內(nèi)障科，天津 300384）

白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的應(yīng)用，大大縮小了手術(shù)切口，從而使白內(nèi)障手術(shù)真正進(jìn)入了屈光手術(shù)時(shí)代[1]。散光，作為常見(jiàn)的屈光不正問(wèn)題，越來(lái)越得到人們的重視。超生乳化的微小手術(shù)切口只產(chǎn)生較小的術(shù)源性散光（surgerical induced astigmatism,SIA），所以年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜散光多由術(shù)前角膜散光殘留引起。因此，充分了解白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光人群分布特征及其變化趨勢(shì)，對(duì)于手術(shù)醫(yī)師合理選擇人工晶狀體具有重要臨床意義。此次研究，將對(duì)天津部分地區(qū)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光分布進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2011年1月-2012年3月就診于天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的角膜屈光資料?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：年齡30周歲以上；男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有眼部手術(shù)史及眼部外傷史患者；干眼、角膜變性、角膜炎癥患者；圓錐角膜、小角膜、大角膜等先天角膜異常患者；翼狀胬肉、角膜瘢痕患者；固視不佳患者。所有患者理解此次調(diào)查研究的內(nèi)容及目的，并在知情同意書(shū)上簽字。

1.2 方法 角膜屈光資料的測(cè)定：患者分別進(jìn)行視力，眼壓，裂隙燈等常規(guī)檢查；按標(biāo)準(zhǔn)納入研究對(duì)象。角膜屈光力及軸位測(cè)定使用德國(guó)Zeiss 公司生產(chǎn)的IOL-Master 儀器進(jìn)行測(cè)量，此項(xiàng)檢查由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的技師測(cè)定。筆者規(guī)定角膜較平軸（flat meridian）的屈光力為K1，較陡軸（steep meridian）的屈光力為K2，兩者單位為度（diopters，D），且K1⊥K2；散光值（ds）為K2 與K1 的差值；散光軸位為角膜屈光力較大的角膜曲率所對(duì)軸位，即陡軸（K2）所對(duì)軸位，順規(guī)性散光（with-the-rule astigmatism，WTR）軸位為90°±30°，逆規(guī)性散光（against-the-rule astigmatism，ATR）軸位為180°±30°，其余軸位所對(duì)散光為斜軸散光（oblique astigmatism）。當(dāng)K1 與K2不垂直時(shí)，為不規(guī)則散光，不在本次研究范圍內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)的分布集中趨勢(shì)運(yùn)用均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，參數(shù)估計(jì)的置信區(qū)間為95%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。組間方差齊性分析應(yīng)用Levene 方法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1。組間樣本均數(shù)兩兩比較應(yīng)用SNK檢驗(yàn),置信區(qū)間95%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,角膜散光度和散光值與年齡的關(guān)系用等級(jí)相關(guān)分析，角膜順規(guī)性散光和逆規(guī)性散光與年齡的相關(guān)性采用等級(jí)相關(guān)性分析，統(tǒng)計(jì)量為Pearson R，Pearson R＞0為正相關(guān)，R＜0為負(fù)相關(guān)，R=0為無(wú)相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 樣本資料特征 本次研究共計(jì)1 035 眼，男∶女=3（397 眼）∶5（638 眼），年齡為（69.29±10.87）歲。角膜平軸（K1）屈光力為（43.80±1.70）D，角膜陡軸（K2）屈光力為（44.98±1.74）D，角膜散光值（1.18±0.80）D。

2.2 角膜散光分布

2.2.1 角膜散光值分布 散光≤0.50D為223 眼（21.55%），散光0.501～1.00D為302 眼（28.99%），1.01～1.50D為255 眼（24.64%），1.501～2.00D為138眼（13.14%），2.01～2.50D為54 眼（5.22%），＞2.50D為63 眼（6.19%）；散光∈（0.5，2）D，共計(jì)695 眼（67.15%）。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡角膜散光分組[n(%)]Tab 1 Corneal astigmatism in different age groups [n(%)]

2.2.2 角膜散光軸位分布 順規(guī)性散光360 眼（24.7%），逆規(guī)性散光567 眼（54.7%），斜軸散光108眼（10.4%）；順規(guī)性散光＞1.00D為163 眼（15.7%），逆規(guī)性散光＞0.75D為407 眼（39.2%）。

2.3 年齡對(duì)角膜散光的影響

2.3.1 年齡與角膜屈光力及角膜散光值關(guān)系 將研究對(duì)象分為6個(gè)年齡組，分析各年齡組間角膜屈光力及散光值差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P 分別為0.439、0.310、0.399，均＞0.1，具有方差齊性。應(yīng)用SNK 法，將角膜曲率平軸（K1），陡軸（K2）和散光值（ds）在不同年齡組間兩兩比較得到以下結(jié)果。K1 值在各年齡組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；K2 值在各年齡組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ds 值在40～49 歲組與≥80 歲組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，50～59 歲組與≥80 歲組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在其它組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用兩個(gè)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)得出≥80 歲組的散光值分別大于40～49 歲組（t=-3.004，P<0.05）和50～59 歲組（t=-2.607，P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各年齡組角膜屈光值和角膜散光值見(jiàn)表2。

表2 各年齡組角膜屈光值和角膜散光值（±s）Tab 2 Corneal curvatures and corneal astigmatism in different age groups（±s）

表2 各年齡組角膜屈光值和角膜散光值（±s）Tab 2 Corneal curvatures and corneal astigmatism in different age groups（±s）

2.3.2 年齡與散光軸位 對(duì)6個(gè)年齡組的角膜軸位與年齡的相關(guān)性應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。Pearson χ2=86.261＞χ20.005，10=25.19，P＜0.005（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05），說(shuō)明當(dāng)年齡分組不同，軸位分布比率不同具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將順規(guī)性散光和逆規(guī)性散光做等級(jí)相關(guān)性分析，得出Pearson R=0.290,說(shuō)明年齡變化與軸位變化具有正相關(guān)，且隨年齡增長(zhǎng)散光軸位有從順規(guī)向逆規(guī)發(fā)展，但相關(guān)強(qiáng)度較弱（Pearson R ∈0.2～0.4為弱相關(guān)）。較為直觀(guān)的表現(xiàn)為，60 歲以下順規(guī)性散光占37.85%，逆規(guī)性散光占21.53%；60 歲以上順規(guī)性散光占28.57%，逆規(guī)性散光占60.57%。隨年齡增長(zhǎng)，散光軸位有順規(guī)性散光向逆規(guī)性散光變化。

3 討論

日臻完善的白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)，準(zhǔn)確的術(shù)前眼部生物學(xué)測(cè)量和個(gè)性化的人工晶狀體度數(shù)計(jì)算，使得白內(nèi)障手術(shù)矯正術(shù)后目標(biāo)球鏡屈光力精準(zhǔn)到±0.5D[1-3]。因此殘余的散光成為影響術(shù)后視力的重要因素之一。矯正年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)眼散光，成為屈光性白內(nèi)障手術(shù)重要組成部分。

一般而言，由于人類(lèi)眼球先天、后天發(fā)育及眼外周附屬器官、眼球運(yùn)動(dòng)等原因，95%正常人具有生理性散光[4]。生理性散光在0.5～0.75D 左右，它可能有助于立體視覺(jué)的產(chǎn)生，而對(duì)視覺(jué)質(zhì)量沒(méi)有明顯的影響。但是超出一定范圍，特別是散光≥1.00D 時(shí)，會(huì)引起圖像扭曲[5－6]，當(dāng)散光＞0.75D，患者會(huì)出現(xiàn)視物模糊等癥狀[7－8]。即散光將影響物體在視網(wǎng)膜上成像的清晰程度，無(wú)論使用正球鏡或負(fù)球鏡矯正，都無(wú)法使得各經(jīng)線(xiàn)的焦點(diǎn)匯聚一點(diǎn)，表現(xiàn)為視物模糊。對(duì)于年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，臨床上常用的矯正散光方法有：（1）術(shù)后佩戴眼鏡。（2）術(shù)后佩戴角膜接觸鏡。（3）進(jìn)行角膜激光手術(shù)，如應(yīng)用波前像差引導(dǎo)的LASIK 手術(shù)來(lái)矯正散光[9]。（4）選擇在白內(nèi)障手術(shù)同時(shí)在陡峭子午線(xiàn)上做透明角膜切口[10-11]。（5）角膜緣松解切口或周邊角膜松解切口術(shù)。高度散光可采用Osher’s 散光性角膜切開(kāi)術(shù)；全弧度深度依賴(lài)性散光角膜切開(kāi)術(shù)[12]等。（6）植入矯正散光的人工晶狀體（Toric IOL）。本次研究對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)前角膜散光分布進(jìn)行調(diào)查分析，為臨床醫(yī)師矯正患者術(shù)眼散光提供參考依據(jù)。

3.1 角膜散光分布特征

3.1.1 角膜散光值分布 世界范圍其他國(guó)家白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光臨床調(diào)查相繼有所報(bào)告。Rliey等[13]報(bào)道，所調(diào)查的502 眼，角膜散光值的中位數(shù)為0.89，角膜曲率的平均值為（44.1±1.7）D。Mohammad 等[14]報(bào)道，角膜平均曲率K1（43.43±1.486）D，K2(44.46±1.562)D,角膜散光值為（1.03±0.728）D。Guan 等[15]報(bào)道，K1（43.57±1.56）D，K2（44.64±1.56）D，角膜散光值為（1.07±0.73）D。本次調(diào)查結(jié)果為K1（43.58±1.73）D，K2（45.01±1.83）D，角膜散光值（1.18±0.80），與之都較為接近。Hoffer 等[16]報(bào)道，白內(nèi)障患者術(shù)前散光＞1.50D 約占15%～29%，F(xiàn)errer-Blasco 等[17]報(bào)道，64.6%研究對(duì)象角膜散光值在0.25～1.25D 之間，22.2%角膜散光值≥1.50D。Hoffmann 等[18]報(bào)道，角膜散光＜1.00D為63.96%，1.00～2.00D為27.5%，2.00～3.00D為5.44%，＞3.00D為0.99%。本次調(diào)查表明，角膜散光≤0.50D為21.55%，散光0.501～1.00D為28.99%，1.01～1.50D為24.64%，1.501～2.00D為13.14%，＞2.00D為11.41%；散光∈（0.5，1.5）D，為53.63%。從全世界范圍看，人群角膜散光值主要集中分布于輕中度散光。

3.1.2 散光軸位分布 本次調(diào)查表明，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的角膜散光軸位以逆規(guī)性散光為主，WTR為24.7%，ATR為54.7%，斜軸散光為10.4%。Zhao 等報(bào)道，年齡＜60 歲組，散光軸位以WTR為主，年齡≥60組，散光軸位以ATR為主，且隨年齡增長(zhǎng)，ATR 所占比例增加。

3.2 年齡與角膜散光的關(guān)系

3.2.1 年齡與角膜散光值 本次調(diào)查表明，年齡與角膜散光沒(méi)有明確的關(guān)系。只表現(xiàn)為大于80 歲組的角膜散光值大于40～59 歲組。Ferrer-Blasco 等報(bào)道，散光發(fā)病率與散光值有年齡增加趨勢(shì)。11～20 歲組平均（1.20±1.07）D，71～80 歲組平均（1.30±0.66）D，90 歲組平均（1.86±0.81）D。與此次研究相近。

3.2.2 年齡與散光軸位 筆者研究發(fā)現(xiàn)，隨年齡增長(zhǎng)角膜散光軸位由WTR 向ATR 漂移。根據(jù)Thibos[19]散光分析向量理論[20]，徐力等[21]、Zhao 等報(bào)道，年齡與WTR 成分呈負(fù)相關(guān)，表示有ATR 的趨勢(shì)。據(jù)Koch 等[22]報(bào)道，角膜散光分為角膜前表面散光和角膜后表面散光。隨年齡增長(zhǎng)，前表面散光軸位由WTR 向ATR 漂移，后表面散光值（-0.3±0.15）D 及軸位無(wú)明顯變化，軸位在垂直軸附近。因此筆者可以認(rèn)為，在較為年輕時(shí)，角膜后表面散光補(bǔ)償前表面散光使角膜散光較前表面??；隨年齡增長(zhǎng)，由于角膜前表面散光向ATR 漂移，后表面散光在水平軸位的分量增加了角膜逆規(guī)的散光值，如果單純應(yīng)用前角膜曲率來(lái)矯正角膜散光將出現(xiàn)欠矯。因此在植入可矯正散光的人工晶狀體時(shí)（AcrySoft Toric IOLs），矯正逆規(guī)性散光界限更加嚴(yán)格。筆者認(rèn)為，角膜WTR 散光＞1.00D，ATR 散光＞0.75D，共計(jì)670 眼（54.9%）需要矯正。目前已上市的可矯正散光的人工晶狀體，矯正散光范圍由1.03～4.11D。本次研究中，角 膜散 光＞1.00D 占49.46%，＞3.00D 僅 占2.71%，因此，大部分角膜散光可以利用Toric IOLs得以矯正。已上市的Toric IOLs 型號(hào)為SN60T3～SN60T9，可選擇球鏡度數(shù)為+6.0～+30.0D。

綜上，本次研究對(duì)天津地區(qū)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的術(shù)前角膜散光進(jìn)行調(diào)查，共計(jì)1 035 眼，具有一定說(shuō)服力，彌補(bǔ)了天津地區(qū)白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光的分布研究的空白；并對(duì)年齡與角膜散光的變化趨勢(shì)進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。矯正角膜散光的人工晶狀體為患者和臨床醫(yī)生提供了更多的選擇，希望本次研究為臨床醫(yī)生更好的開(kāi)展手術(shù)提供參考。

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