周寨文，張延偉，韓偉強(qiáng)，蓋榮榮，王慧

骨肉瘤是最常見的惡性骨腫瘤，其影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)研究很多，但不同病理類型骨肉瘤影像學(xué)表現(xiàn)的研究較少［1-2］。本文對經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實的23例骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在探討不同病理類型骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2010年1月-2013年3月本院23例經(jīng)手術(shù)病理證實的骨肉瘤患者的病例資料。男20例，女3例，年齡為8～72歲，其中8～25歲15例，31～42歲3例，52～72歲5例。主要臨床表現(xiàn)均為局部疼痛、不適，5例伴關(guān)節(jié)活動受限，6例可觸及包快，伴外傷者2例。

2.檢查方法

23例患者均行X線片檢查，22例行CT檢查，19例MRI檢查。CT 檢查采用Toshiba Aquilion 64 層螺旋CT對病變區(qū)行橫軸面掃描，層厚2～5mm，矩陣512×512，行冠狀面和矢狀面重組。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘比樂或優(yōu)維顯（300 mg I／ml）80～100ml，流率3.0～3.5ml／s。從開始注射對比劑22s后行動脈期掃描，55s后行靜脈期掃描。MRI檢查采用Philips 1.5T MR 掃描儀對病變區(qū)進(jìn)行橫軸面、冠狀面、矢狀面掃描，層厚5mm，層間距1mm，矩陣256×256。增強(qiáng)掃描以2ml／s流率于肘正中靜脈快速推注釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量為0.1mmol／kg。

結(jié) 果

1.發(fā)病部位

23例骨肉瘤中發(fā)生在股骨近端4 例，遠(yuǎn)端5 例；脛骨近端8例，遠(yuǎn)端2例；肩胛骨2例；距骨1例；骶椎1例。

2.不同病理類型骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

骨母細(xì)胞型骨肉瘤10 例（圖1）。X 線或CT 上10例均有不同程度成骨性破壞和瘤骨，瘤骨主要表現(xiàn)為以下幾種形式：象牙質(zhì)樣瘤骨（3例），均勻致密，無骨小梁結(jié)構(gòu)，可呈片狀或結(jié)節(jié)狀；棉絮狀瘤骨（3例），密度中等，呈邊緣模糊的結(jié)節(jié)狀或片狀；松質(zhì)骨樣瘤骨，呈彌漫網(wǎng)狀，可見粗大骨小梁，邊緣清楚（1例），或呈中等密度結(jié)節(jié)狀，大小不一，邊緣清楚，且密度較高（3例）；針狀瘤骨（4例），呈粗細(xì)不均，密度較高，與骨皮質(zhì)呈垂直狀、放射狀，邊界可辨，伸向軟組織腫塊內(nèi)。一例骨肉瘤可有一種或多種上述表現(xiàn)。7例軟組織腫塊突破皮質(zhì)，并可見骨膜反應(yīng)，層狀或花邊狀3例。8例行MRI檢查病灶中7 例T1WI呈等、低信號，T2WI呈稍高信號為主，夾雜斑片狀、結(jié)節(jié)狀低信號（病理片上為鈣化或囊變區(qū)）；1 例T1WI病變內(nèi)見多囊狀高信號，T2WI呈稍高信號，病理上為含血竇的動脈瘤樣骨囊腫。增強(qiáng)掃描腫瘤實質(zhì)部分呈彌漫性強(qiáng)化，3 例呈放射狀、間隔或環(huán)形強(qiáng)化，壞死、囊變、鈣化區(qū)無強(qiáng)化。

圖1 男，9歲，右側(cè)肱骨骨母細(xì)胞型骨肉瘤。a）側(cè)位X 線片示右側(cè)肱骨中上段彌漫性骨質(zhì)破壞并病理性骨折（箭），其內(nèi)大量云絮狀、結(jié)節(jié)狀瘤骨；b）CT 橫軸面示右側(cè)肱骨干骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊（箭），其內(nèi)大量云絮狀、結(jié)節(jié)狀瘤骨；c）橫軸面T2WI脂肪抑制序列示病灶呈低、稍高、較高混雜信號（箭）；d）冠狀面T1WI增強(qiáng)掃描示病灶輕度強(qiáng)化（箭），間隔強(qiáng)化較明顯；e）鏡下見病灶內(nèi)大量骨母細(xì)胞及類骨組織（×200，HE）。

圖2 男，12歲，右側(cè)股骨軟骨母細(xì)胞型骨肉瘤。a）橫軸面CT 平掃示環(huán)狀或成簇分布的斑點狀鈣化（箭）；b）冠狀面CT 增強(qiáng)掃描示病灶呈條片、間隔強(qiáng)化（箭），夾雜低密度無強(qiáng)化區(qū)；c）T1WI冠狀面增強(qiáng)掃描示病變呈條片狀、環(huán)狀強(qiáng)化（箭），其內(nèi)見大量無明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)；d）鏡下見大量軟骨母細(xì)胞，成簇或結(jié)節(jié)狀（×200，HE）。

軟骨母細(xì)胞型骨肉瘤5例（圖2）。X 線及CT 上以溶骨性破壞或軟組織腫塊為主，3例見少量斑點狀、棉絮狀或結(jié)節(jié)狀瘤骨，2 例見較彌漫的成簇分布的點狀、環(huán)狀的瘤骨。3 例見骨膜三角，2 例見花邊狀骨膜增生。3 例CT 增強(qiáng)掃描呈彌漫性網(wǎng)片狀、環(huán)狀或花邊狀強(qiáng)化，內(nèi)見多發(fā)大小不一結(jié)節(jié)狀低密度影，1 例病變邊緣花邊狀強(qiáng)化。4 例行MRI檢察病灶T1WI呈低信號或等低信號，T2WI上3 例呈混雜信號，1例呈彌漫高信號。增強(qiáng)掃描與CT 增強(qiáng)表現(xiàn)類似，花邊狀強(qiáng)化更明顯。

纖維母細(xì)胞型骨肉瘤6例（圖3）。X 線及CT 上均以溶骨性破壞為主，3 例見散在少量結(jié)節(jié)狀、絮狀瘤骨，1例見多結(jié)節(jié)狀、絮狀瘤骨，2 例未見明顯瘤骨。5例行MRI檢察病灶T1WI病變均以低信號為主，1 例發(fā)生于肩胛骨者內(nèi)見多囊狀高信號（病理為動脈瘤樣血竇）；T2WI呈高、低混雜信號，增強(qiáng)掃描后腫瘤實質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，壞死、囊變、鈣化區(qū)無強(qiáng)化。

血管擴(kuò)張型骨肉瘤1例，X 線及CT 顯示股骨下段密度減低，皮質(zhì)局部穿鑿樣破壞，周圍較大軟組織腫塊，內(nèi)見少量絮狀鈣化，增強(qiáng)掃描腫瘤彌漫性強(qiáng)化，中央見片狀輕度強(qiáng)化。T1WI呈較均勻稍高信號，T2WI呈彌漫性較高信號，內(nèi)夾雜片狀、結(jié)節(jié)狀低信號，增強(qiáng)掃描與CT 強(qiáng)化程度及方式一致。

小圓細(xì)胞型骨肉瘤1例，X 線及CT 呈溶骨性破壞并病理性骨折，內(nèi)見砂礫狀瘤骨。T1WI呈稍高、較高信號，T2WI呈稍低、高、較高混雜信號，增強(qiáng)掃描腫瘤外周呈彌漫團(tuán)塊狀明顯強(qiáng)化，內(nèi)部呈斑片狀輕度強(qiáng)化。

圖3 男，41歲，右側(cè)肩胛骨纖維母細(xì)胞型骨肉瘤。a）X 線片示右側(cè)肩胛骨溶骨性破壞（箭），其內(nèi)少量散在斑點狀瘤骨；b）CT橫軸面增強(qiáng)掃描示右側(cè)肩胛骨呈溶骨性破壞（箭），彌漫性輕度強(qiáng)化；c）冠狀面T2WI脂肪抑制序列示病變呈多發(fā)囊狀稍高、較高信號（箭）；d）橫軸面T1WI增強(qiáng)掃描示病灶呈彌漫強(qiáng)化（箭），其內(nèi)斑片狀、點狀無強(qiáng)化區(qū)；e）鏡下見大量明顯異形的纖維母細(xì)胞（×400，HE）。

討 論

1.病理分型

普通型骨肉瘤可分為骨母細(xì)胞型、軟骨母細(xì)胞型、纖維母細(xì)胞型3個亞型。非普通型骨肉瘤的根據(jù)發(fā)病部位、生物學(xué)行為又分為小細(xì)胞型、富巨細(xì)胞型、骨母細(xì)胞樣型、髓內(nèi)低級別型、毛細(xì)血管擴(kuò)張型、皮質(zhì)內(nèi)型、骨膜旁型、骨膜型以及高級別表面型等。本組以普通型骨肉瘤為主，占91.3%，血管擴(kuò)張型及小圓細(xì)胞型各1例，未見到其他類型。

2.不同病理類型影像學(xué)表現(xiàn)

骨母細(xì)胞型骨肉瘤主要表現(xiàn)為較彌漫的不同類型的瘤骨，本組將其分為4型。象牙質(zhì)樣或棉絮狀瘤骨多為不成熟的骨樣組織大量鈣化而成，較致密時則呈象牙質(zhì)樣，中等密度時則呈棉絮狀，邊緣多較模糊，提示不成熟的骨樣組織。松質(zhì)骨樣瘤骨多為分化相對成熟的骨樣組織，腫瘤惡性程度較低。放射狀、針狀瘤骨有學(xué)者認(rèn)為是骨膜反應(yīng)；但也有認(rèn)為應(yīng)是腫瘤細(xì)胞沿哈氏系統(tǒng)穿破皮質(zhì)蔓延，形成骨樣組織并鈣化所致［3］，本組資料支持該觀點。瘤骨在T1WI和T2WI均呈低信號，形態(tài)與X 線或CT 上一致，呈云霧狀或結(jié)節(jié)狀［4］。另外，MRI對顯示病變內(nèi)有無合并動脈瘤樣骨囊腫較好，本組2例術(shù)前均準(zhǔn)確診斷。

纖維母細(xì)胞型者多為溶骨性破壞［5］，瘤骨較小。以溶骨性破壞為主則提示為纖維母細(xì)胞型骨肉瘤，但注意與惡性纖維組織瘤、纖維肉瘤、血管擴(kuò)張性骨肉瘤等鑒別［6］，前兩者發(fā)病年齡較大，后者可見較多液平，仔細(xì)尋找有無瘤骨對骨肉瘤的診斷幫助較大。

與骨母細(xì)胞型骨肉瘤相比，軟骨母細(xì)胞型骨肉瘤病灶內(nèi)的瘤骨相對較少，瘤骨也可呈棉絮狀、結(jié)節(jié)狀，但更多的是呈簇狀分布的斑點狀、環(huán)狀，這是因為病變內(nèi)有較多的軟骨結(jié)節(jié)，而具有以上的鈣化形式，且病變強(qiáng)化形式多呈間隔狀、環(huán)狀或花邊狀［7-8］。在其他類型骨肉瘤中也可見到上述強(qiáng)化方式，但較為少見或較局限。該型需與原發(fā)性軟骨肉瘤鑒別，后者惡性程度較低，多發(fā)于肩三角或盆三角，發(fā)病年齡稍大。

血管擴(kuò)張型骨肉瘤常被誤診為動脈瘤樣骨囊腫，但病理上血管壁有明顯間變的瘤細(xì)胞實體區(qū)可資鑒別。文獻(xiàn)報道該型以血竇為主，瘤組織較少［9］，但本組血管擴(kuò)張型骨肉瘤瘤組織相對較多。與動脈瘤樣骨囊腫的鑒別需注意病變內(nèi)有無軟組織成分，或有無明顯的骨質(zhì)破壞。

小圓細(xì)胞型骨肉瘤較少見，呈溶骨性穿透性破壞，易誤診為尤文氏肉瘤，注意觀察病變內(nèi)有無瘤骨，可資鑒別。

總之，不同病理類型骨肉瘤有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)，通過分析病變的影像學(xué)表現(xiàn)可大致推測其病理基礎(chǔ)，對骨肉瘤的分型及鑒別診斷有一定幫助。但本組研究資料較少，未進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計學(xué)分析，尚有待積累資料進(jìn)一步研究。

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