王莉，邵肖梅，喬中偉，帕米爾，錢鑌，朱珍

隨著新生兒頭顱MRI檢查的普及，新生兒腦梗死（neonatal cerebral infarction，NCI）正逐步被人們所認(rèn)識。NCI也稱新生兒腦卒中（Neonatal Stroke），是指發(fā)出生后至出生后28天內(nèi)的急性腦血管事件，常由腦動脈或靜脈的血栓或栓子梗阻所致，引起相應(yīng)供血區(qū)域腦組織缺血壞死，是圍產(chǎn)期缺血性腦梗死（perinatal ischemic stroke，PIS）的一種分型［1］。新生兒腦梗死因其梗死發(fā)生區(qū)域大致可分為3型：①動脈缺血性腦梗死（arterial ischemic stroke，AIS），病灶位于已知動脈灌注區(qū)域內(nèi)，伴或不伴血管成像提示動脈梗死；②腦靜脈竇血栓形成（cerebral sinovenous thrombosis，CS-VT），病灶位于已知靜脈所屬區(qū)域內(nèi)，伴磁共振靜脈成像或CT 靜脈成像提示靜脈竇血栓形成；③皮質(zhì)梗死（cortical infarctions），病灶局限于大腦皮層而無法明確區(qū)分是動脈性還是靜脈性梗死，也無法區(qū)分是否為大腦炎癥［2］。

新生兒動脈缺血性腦梗死（neonatal arterial ischemic stroke，NAIS）是造成先天性偏癱的重要原因之一，其臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，NAIS的早期診斷可為臨床爭取寶貴的治療時間，從而盡可能地減輕神經(jīng)系統(tǒng)損傷。本研究探討出生1周內(nèi)的足月NAIS患兒的常規(guī)MRI、DWI及MRA 的早期特點，旨在提高對該病的診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

搜集2008年8 月-2012年8 月經(jīng)MRI檢查確診的NAIS 15例。15例均為足月兒（胎齡38周～41周＋2天，平均39.44周±1.02周），入院時間為出生后3h～4d，平均（2.15±1.3）d，出生體重2700～3990g，平均（3402±447）g。男7 例，女8 例，首次MRI檢查時日齡2～7d，平均（4.7±1.8）d，其中4例于首次MRI檢查后2～23個月進行了隨訪。15例患兒中剖宮產(chǎn)11例，其中因?qū)m內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)1例，孕婦孕期重度子癇1例，臍帶繞頸2例；經(jīng)陰道分娩4例，其中1例總產(chǎn)程達(dá)26h。臨床癥狀：首發(fā)臨床表現(xiàn)為驚厥者10例，其中抽搐7例，四肢抖動3例；呼吸困難2例；氣促呻吟1例；面色紫紺1例；無明顯癥狀1例。15例患兒中合并血小板減少癥1例，紅細(xì)胞增多癥伴復(fù)雜先天性心臟病1例，敗血癥1例。

2.檢查設(shè)備和參數(shù)

采用Siemens Avanto 1.5T 超導(dǎo)型掃描系統(tǒng)。掃描參數(shù)為：常規(guī)MRI序列包括橫軸面T1WI、T2WI序列，層厚4mm，層間隔0.32mm，T1WI采用SE序列，TR 500 ms，TE 12 ms；T2WI采用TSE序列，TR 5000ms，TE 82ms；MRA 采用時間飛躍法磁共振血管成像（time of flight magnetic resonance angiography，TOF-MRA）技術(shù)，TR 23ms，TE 7ms；擴散加權(quán)成像（diffusion weighted image，DWI）采用單次激發(fā)SE-EPI序列，TR 2900ms，TE 99ms；激勵次數(shù)為1，b值分別取0 和1000s／mm2。視野15cm×15cm～23cm×23cm，矩陣202×256。15 例患兒均行常規(guī)MRI及DWI掃描，其中同時行MRA 掃描者7 例。MRI檢查20～30min前給予10%水合氯醛0.5ml／kg口服或灌腸。檢查期間注意新生兒保暖和聽力的保護（新生兒的外耳道輕輕塞入耳棉塞，并用固定頭顱的棉墊進一步減少噪聲）。

結(jié) 果

1.臨床特點及病變部位

15例患兒受累區(qū)域包括左側(cè)頂葉1例、左側(cè)枕葉1例、左側(cè)顳葉2 例、左側(cè)顳頂葉5 例、左側(cè)額顳葉1例、左側(cè)顳頂枕葉1例、右頂葉1例、右側(cè)顳葉1例、右側(cè)額葉1例、右額顳葉1例、右顳頂葉1例、右額顳頂枕葉1例、胼胝體膝部1例、胼胝體壓部9例、左側(cè)尾狀核及蒼白球3例、左側(cè)背側(cè)丘腦2例、左側(cè)內(nèi)囊后肢大腦腳3例、右側(cè)內(nèi)囊后肢大腦腳2例（表1）。15例NAIS 中，發(fā) 生 于 左 側(cè) 者9 例（60%），右 側(cè)4 例（27%），雙側(cè)2例（13%）。累及左側(cè)MCA 灌注區(qū)者10例，左側(cè)大腦后動脈1例；右側(cè)大腦中動脈6例，右側(cè)大腦后動脈1例。

表1 患兒臨床表現(xiàn)及受累部位

2.首次MRI表現(xiàn)

15例患兒首次常規(guī)MRI中，14例T1WI呈現(xiàn)異常信號，4例表現(xiàn)為受累區(qū)域皮層及皮層下彌漫T1信號減低，10例T1信號稍減低，信號改變輕微（圖1a），其中6例于病灶邊緣出現(xiàn)局部T1信號增高（圖2a），6例中有2 例皮層邊緣呈“腦回樣”高信號改變；15 例T2WI見異常信號，11例表現(xiàn)為受累區(qū)域皮層及皮層下彌漫T2信號增高（圖1b，2b），4例T2信號稍增高，受累區(qū)域灰白質(zhì)分界不清。對于大腦深部的小病灶，常規(guī)MRI均不能清晰顯示。

15例患兒首次DWI檢查中所有病灶均出現(xiàn)異常高信號，病灶邊界清楚，與周圍正常腦實質(zhì)分界清晰。DWI還發(fā)現(xiàn)了常規(guī)MRI未能發(fā)現(xiàn)的胼胝體膝部受累1例、胼胝體壓部受累4例、丘腦受累2例（圖2c）、內(nèi)囊后肢大腦腳5例（圖1c）。

7例患兒同時行MRA 檢查，其中6 例出現(xiàn)梗死區(qū)域皮質(zhì)分支較對側(cè)增多現(xiàn)象。2例患兒出現(xiàn)右側(cè)大腦中動脈（middlecerebralartery，MCA）皮質(zhì)分支增多，4例出現(xiàn)左側(cè)MCA 皮質(zhì)分支增多，梗死區(qū)域所見皮質(zhì)分支管徑增粗（圖2d、e）。另有1例雙側(cè)梗死患兒出現(xiàn)左側(cè)MCA 皮質(zhì)分支增多，右側(cè)MCA 主干偏細(xì)。所有患兒均未發(fā)現(xiàn)腦血管畸形。

3.隨訪MRI表現(xiàn)

15例患者中4例進行了隨訪，1例于首次MRI檢查后2周內(nèi)隨訪，表現(xiàn)為梗死區(qū)域局部皮質(zhì)缺損，T1信號減低，周圍環(huán)繞高信號，T2信號增高，DWI低信號改變；2例于首次MRI檢查2～3個月后隨訪，表現(xiàn)為病變區(qū)域明顯腦軟化和萎縮，鄰近側(cè)腦室擴張，T1信號減低，T2信號增高，DWI低信號改變；1例于首次MRI檢查7個月、11個月及23個月后進行了3次隨訪，均表現(xiàn)為雙側(cè)額頂葉白質(zhì)髓鞘化異常，呈現(xiàn)斑點狀T1信號減低，T2信號增高，DWI稍低信號改變，隨訪過程中病灶未見消失。

圖1 出生后6天，新生兒動脈缺血性腦梗死。a）橫軸面T1WI示右側(cè)額顳葉稍低信號梗死灶（箭）；b）橫軸面T2WI示病灶呈高信號且灰白質(zhì)分界不清（箭）；c）橫軸面DWI示病灶呈異常高信號（長箭），病灶邊界清晰，并顯示累及右側(cè)內(nèi)囊后肢（短箭）。 圖2 出生后4天，新生兒動脈缺血性腦梗死。a）橫軸面T1WI示左顳葉稍低信號梗死灶（箭）；b）橫軸面T2WI示病灶呈高信號且灰白質(zhì)分界不清（箭）；c）橫軸面DWI示病灶呈異常高信號（箭），病灶邊界清晰，并可顯示累及左側(cè)丘腦；d）橫軸面TOF-MRA 原始圖像示梗死區(qū)域皮質(zhì)血管增粗（箭）；e）冠狀面MRA 重建示左側(cè)MCA 皮質(zhì)分支增多，管徑增粗（箭），提示梗死區(qū)域充血狀態(tài)。

討 論

1.NAIS的臨床特點及病變部位

NAIS多發(fā)生于足月新生兒，本組患兒均為足月兒，多累及MCA 主干及皮質(zhì)支；男7例，女8例，并無明顯性別差異，而文獻(xiàn)報道男性發(fā)病率要稍高于女性［3］。本組患兒首發(fā)臨床表現(xiàn)為驚厥者10例（67%），剩余5例（33%）臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與文獻(xiàn)報道的60%患兒有早期臨床癥狀相似。15例NAIS中，發(fā)生于左側(cè)者9例（60%），右側(cè)4例（27%），且多累及左側(cè)MCA 灌注區(qū)，與文獻(xiàn)報道相符［3］。

2.足月NAIS的早期常規(guī)MRI的臨床意義

本組15例患兒常規(guī)MRI顯示，在NAIS病程早期，梗死區(qū)域呈T1WI信號減低，T2WI信號增高（部分患者表現(xiàn)輕微或呈等信號改變），表現(xiàn)為梗死區(qū)域“灰白質(zhì)模糊”，這與國外關(guān)于新生兒缺血性腦梗死早期的MRI報道結(jié)果相一致［4-6］。其中6例于病灶邊緣出現(xiàn)局部T1信號增高（2例皮層邊緣呈"腦回樣"信號增高改變）。Shan等［7］研究發(fā)現(xiàn)T1WI信號增高與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生相關(guān)，蛋白質(zhì)含量升高和錳的堆積改變了T1WI信號，這種現(xiàn)象常發(fā)生于病程的第5～7天后，提示本組有部分患兒梗死可能發(fā)生于出生前。因此常規(guī)MRI可用于了解病程，推測具體發(fā)病時間，從而影響臨床治療決策。

3.足月NAIS的早期DWI的臨床價值

本組15例患兒早期DWI均表現(xiàn)為梗死區(qū)域異常高信號，且與正常腦組織分界清晰，而常規(guī)MRI中10例T1信號稍減低，4例T2信號略增高，并與正常白質(zhì)間分界不清，即對病灶邊界顯示不如DWI清晰，可見在病程急性期，DWI較常規(guī)T1WI、T2WI掃描更能清晰顯示病灶范圍。DWI還發(fā)現(xiàn)了常規(guī)MRI未能清晰顯示的胼胝體膝部受累1例、胼胝體壓部受累4例、丘腦受累2例、內(nèi)囊后肢大腦腳受累5例，可見DWI較常規(guī)MRI對于大腦深部小病灶的顯示更具優(yōu)勢。

本組15例患兒中有5例累及病灶同側(cè)的內(nèi)囊后肢、大腦腳。國外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，混合性累及大腦皮質(zhì)、內(nèi)囊后肢、大腦腳或基底節(jié)區(qū)的腦梗死患兒常有偏癱的高風(fēng)險，可高達(dá)66%，且將內(nèi)囊后肢、大腦腳、延髓等水平的累及定義為皮質(zhì)脊髓束受累［8-11］。甚至有文獻(xiàn)將其稱為新生兒動脈性腦梗死的特殊類型［3］。而目前國內(nèi)關(guān)于新生兒動脈性腦梗死的文獻(xiàn)報道尚未關(guān)注皮質(zhì)脊髓束的受累情況。不少文獻(xiàn)認(rèn)為腦梗死皮質(zhì)脊髓束的受累是繼發(fā)于大腦皮質(zhì)梗死的網(wǎng)狀纖維損傷引起的，是華勒變性的前期表現(xiàn)［10-12］。本組患兒中皮質(zhì)脊髓束受累的發(fā)生率約為33.3%，與文獻(xiàn)報道的33%［9］非常接近。因此那些在DWI上出現(xiàn)病灶累及皮質(zhì)脊髓束的患兒需特別注意遠(yuǎn)期的運動發(fā)育情況。

4.足月NAIS的早期MRA 的臨床價值

本組7例患兒行3D-TOF MRA 檢查，其中6 例患兒出現(xiàn)梗死區(qū)域相應(yīng)皮質(zhì)分支較對側(cè)增多，僅1例雙側(cè)梗死患兒出現(xiàn)一側(cè)皮質(zhì)分支增多，另一側(cè)MCA主干管徑偏細(xì)情況。所有患兒均未發(fā)現(xiàn)腦血管畸形。說明在本組研究中，盡管MRA 能顯示腦內(nèi)血管情況，但在急性期對于NAIS的病因?qū)W診斷價值不如成人，即無法明確顯示具體哪支血管狹窄或完全閉塞［13］。本組研究中的MRA 表現(xiàn)與Kuker等［14］的報道相一致。研究發(fā)現(xiàn)在新生兒缺血性腦梗死急性期，梗死區(qū)域血流量未見減少，反而出現(xiàn)灌注增加現(xiàn)象，提示此時梗死區(qū)域是處于過度灌注的狀態(tài)［15］；這與Vander Aa等［16］的研究結(jié)果相呼應(yīng)，他們發(fā)現(xiàn)圍生期動脈缺血性腦卒中（perinatal arterial ischemic stroke，PAIS）患兒急性期其病灶同側(cè)的頸內(nèi)動脈血流量增加，而3個月后隨訪時該現(xiàn)象消失。目前認(rèn)為這種過度灌注的原因可能與缺氧性損傷后腦血管抵抗的自動調(diào)節(jié)能力下降有關(guān)，此外還可能與原發(fā)性損傷、缺氧、繼發(fā)性損傷、自由基、損傷因子及缺血再灌注等因素有關(guān)［17］，關(guān)于這一現(xiàn)象的發(fā)生機制還有待進一步研究。因此NAIS急性期MRA 的價值在于除外腦血管畸形等病變，而無法詳細(xì)了解具體哪支血管狹窄或閉塞。

5.隨訪MRI表現(xiàn)

4例隨訪中，其中1例于首次MRI檢查后2周內(nèi)隨訪，表現(xiàn)為梗死區(qū)域局部皮質(zhì)缺損，T1信號減低，周圍環(huán)繞高信號，T2信號增高，DWI低信號改變。文獻(xiàn)報道梗死區(qū)域的皮質(zhì)缺損在病程14天后才能觀察到，而1個月之后缺損最明顯［4］。2 例于首次MRI檢查2～3個月后隨訪，表現(xiàn)為病變區(qū)域明顯腦軟化和萎縮，鄰近側(cè)腦室擴張。另有1 例患兒已隨訪至首次MRI檢查23個月后，表現(xiàn)為雙側(cè)額頂葉白質(zhì)髓鞘化異常。由于本組研究隨訪患兒人數(shù)較少，隨訪時間較短，未能詳細(xì)了解DWI顯示皮質(zhì)脊髓束的受累與患兒運動發(fā)育情況的關(guān)系。因此DWI的遠(yuǎn)期運動功能預(yù)測價值還需進一步隨訪來明確。

綜上所述，NAIS 臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，MRI檢查，尤其是是DWI序列能早期診斷該病并明確病變范圍，DWI能了解皮質(zhì)脊髓束是否受累，這對判斷患兒的遠(yuǎn)期的運動預(yù)后有重要意義。依據(jù)病灶區(qū)域的常規(guī)MRI表現(xiàn)可大致推測患兒具體發(fā)病時間。在病程急性期，梗死區(qū)域為充血狀態(tài)，MRA 的價值在于除外其他腦血管畸形等病變，而無法詳細(xì)了解具體哪支血管狹窄或閉塞。

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