閆 琳，陳先華

根據(jù)《中國心血管病報告2010》報道，在35歲～74歲的人群中，心力衰竭病人多達400萬例。心力衰竭作為各種心血管疾病發(fā)展的終末期，是一個慢性不可逆的過程，其高額的醫(yī)療費用也使之成為嚴重的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題之一。隨著 “銀發(fā)浪潮”的到來，我國心力衰竭的發(fā)病率和死亡率仍然處在一個上升的階段。照顧慢性心力衰竭病人對整個家庭來說是一種壓力性的事件，這種長期的壓力會給整個家庭及家庭照顧者造成一定的負擔，導致不良結(jié)果的發(fā)生?，F(xiàn)應用學者Hill的ABC－X模型作為理論框架，來綜合研究慢性心力衰竭病人家庭照顧者身心健康的影響因素。

1 理論框架

ABC－X模型是Hill［1］在家庭壓力理論的基礎上提出的，成為系統(tǒng)理論分析家庭壓力與因應的重要研究基礎。該模型中的A代表壓力源事件，B代表家庭資源，C代表對壓力源事件的認知，X代表導致壓力或危機的程度。家庭壓力理論認為嚴重的壓力事件可以造成家庭危機，這種家庭危機可以是家庭暴力、離婚或者家庭成員身心健康的受累［2，3］。然而家庭資源和對壓力事件的認知可以作為保護性的因素來緩沖壓力事件的負面影響。據(jù)此，本研究提出的ABC－X假設模型見圖1。

圖1 ABC－X假設模型

2 對象與方法

2.1 研究對象 2011年10月—2012年4月，采用便利抽樣法抽取武漢市1所三級甲等醫(yī)院住院的慢性心力衰竭病人的家庭照顧者進行問卷調(diào)查。納入標準：①根據(jù)紐約心臟協(xié)會的心功能分級，病人入院時的心功能在Ⅱ級及以上；②照顧者為病人的家庭成員，為病人提供無償照顧。在獲得調(diào)查對象的知情同意后，要求照顧者回避病人，獨立完成問卷，并現(xiàn)場回收問卷。本次調(diào)查共發(fā)放問卷208份，回收有效問卷195份，有效回收率93.8%。

2.2 調(diào)查工具 ①照顧背景問卷：照顧背景包括照顧者因素和病人因素，由自行設計的問卷進行調(diào)查。包括照顧者的年齡、性別、慢性病、照顧病人的時間、家庭收入、與病人的關(guān)系；病人的年齡、性別、病程、住院次數(shù)和心功能分級。②社會支持評定量表［4］：由肖水源編制，共包含10個條目。測量內(nèi)容包括客觀支持、主觀支持和對支持利用度3個維度。量表得分為3個維度得分之和，得分越高，社會支持水平越高。③護理負擔量表：量表最初由Zarit設計，王烈等［5］將其翻譯成中文并檢驗了在中國背景下的適用性。量表共22個條目，分為個人負擔和責任負擔兩個維度。各條目得分之和為量表的總分，得分越高負擔越重。④簡明健康狀況調(diào)查量表（SF－36）：量表共36個條目，包含8個維度，分別測量生活質(zhì)量的8個不同方面：生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能、精神健康［6］。其中前4個維度組成了身體健康總測量，后4個維度組成了心理健康總測量，在本研究中分別用于反映照顧者的身體健康和心理健康。量表的計分遵循一定的方法，得分越高說明與健康相關(guān)的生活質(zhì)量越好。

2.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行相關(guān)性分析，對假設模型的檢驗使用AMOS 7.0進行路徑分析。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 照顧者平均年齡為44.8歲；女113人，男82人；平均患慢性病0.3種；平均照顧病人時間為15.9個月；家庭收入勉強維持生活的有42人；與病人是夫妻關(guān)系的照顧者有66人；病人平均年齡為61.7歲，女86例，男109例；病程平均為53.1個月；平均住院次數(shù)為3.7次；心功能Ⅱ級的有91例、Ⅲ級的有69例、Ⅳ級的有35例。

3.2 相關(guān)性分析 將照顧背景、社會支持與照顧負擔、身體健康和心理健康幾個變量做Spearman相關(guān)性分析，詳見表1。

表1 相關(guān)性分析結(jié)果（r值）

3.3 假設模型的檢驗和模型擬合的評價 結(jié)合相關(guān)性分析結(jié)果，采用路徑分析的方法對ABC－X假設模型進行檢驗。利用最大似然法對數(shù)據(jù)進行分析，并根據(jù)修正指數(shù)對原始模型做修改，刪除不顯著的路徑，最終得到修正后的ABC－X模型如圖2所示（路徑系數(shù)P＜0.05或P＜0.01）。評價模型擬合效果常用的幾個指標包括：①χ2越小越好，χ2／df的理論期望值為1，接近2時認為模型擬合較好；②擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）、遞增擬合指數(shù)（IFI）和相對擬合指數(shù)（CFI）3個指數(shù)的值應至少大于0.9，越接近1說明模型擬合效果越好；③近似均方根誤差（RMSEA）一般認為應＜0.08，越接近0越好。根據(jù)以上指標，本研究得出的模型擬合效果較好：χ2＝11.001，df＝8，GFI＝0.985，IFI＝0.993，CFI＝0.993，RMSEA＝0.044。模型可以解釋照顧者身體健康變異度的40.6%，心理健康變異度的35.4%。

圖2 修正后的ABC－X模型

4 討論

4.1 照顧背景的影響 修正后的模型顯示，照顧環(huán)境中有的因素可以直接影響照顧者的健康，而有的則是通過照顧負擔對照顧者健康產(chǎn)生間接影響。除照顧者慢性病對心理健康和家庭收入對照顧負擔的路徑系數(shù)的P＜0.05外，其余P均＜0.01。

4. 照顧者年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡較大的照顧者，其身體健康狀況比年輕的照顧者要差，這與既往的研究結(jié)論一致［7］。年齡的增加使得人體各器官功能不斷下降，與年輕的照顧者相比，年長的照顧者明顯存在體力不支、力不從心的現(xiàn)象，而繁重的照顧工作使得他們的身體健康每況愈下。為此，護理人員應給予年長的照顧者足夠的重視，關(guān)注其健康狀況并提供必要的幫助。

4.1.2 照顧者慢性病 本研究結(jié)果顯示，自身所患疾病越多的照顧者，其身心健康結(jié)果越差。對于自身患有慢性病的照顧者來說，不但要承受自身疾病帶來的痛苦，忙于照顧病人又使他們無暇顧及自我保健，導致其遵醫(yī)行為不能得到良好的維持，身體健康受到嚴重影響［8］。慢性病造成的軀體痛苦使得照顧者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒，自身的虛弱又使他們擔心對病人的照顧能力不夠［9，10］，因此也導致其心理健康進一步下降。

4.1.3 經(jīng)濟狀況 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟狀況差不但可以直接導致照顧者身體健康水平的下降，而且可以通過增加照顧負擔來間接影響照顧者的身心健康。心力衰竭作為花費較高的疾病之一［11］，帶給照顧者和家庭的壓力是巨大的，龐大的醫(yī)療開銷使照顧者不得不降低自己的生活水準，導致身心健康狀況下降。Gallo等［12］認為，較低的社會經(jīng)濟地位本身也是一種應激性的事件，它可以削弱個體對壓力的控制能力，增加負性情緒和感知的產(chǎn)生，這種負面的認知最終導致了不良健康結(jié)局的出現(xiàn)。

4.2 社會支持的保護作用 本研究的結(jié)論證實了社會支持在家庭壓力過程中的保護性作用，社會支持不但可以直接影響照顧者的身心健康，也可以通過照顧負擔產(chǎn)生間接影響。一項國外研究報道，對家人和朋友支持的需求是照顧者產(chǎn)生負擔感的重要原因［13］，這說明來自家人和朋友的幫助，可以一定程度上減輕照顧者對照顧工作的負面感知，從而間接促進照顧者的健康。而一旦照顧者對社會支持存在需求，不但會產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，影響照顧者的身心健康，也會造成病人再入院幾率的增加［14］。因此，護理工作者應該把照顧者納入整體護理計劃，評估他們對社會支持的需求，并且協(xié)助他們積極調(diào)動可利用的家庭資源，鼓勵他們的朋友、同事提供適宜的情感支持，滿足照顧者的需求，從而減少負面影響的產(chǎn)生。

4.3 照顧負擔對照顧者身心健康的預測作用 本研究結(jié)果證明照顧者對照顧事件的負面感知是照顧者健康最顯著的影響因素（對身體健康和心理健康的路徑系數(shù)分別是－0.40和－0.50），并且可以中介其他因素與照顧者健康的關(guān)系。這與Saunders等［15］的研究結(jié)論一致，即照顧負擔對照顧者生活質(zhì)量的變異度具有最強的解釋作用。這個結(jié)論提示主觀認知對結(jié)果影響的重要性，雖然照顧者對負擔的評價和他們實際上承受的負擔不一定一致，但是被感知到的現(xiàn)實卻是心理的現(xiàn)實，而影響人的行為和發(fā)展的正是心理的現(xiàn)實［16］，所以照顧者對照顧工作的負面感知強烈地影響其身心健康。國外的研究發(fā)現(xiàn)，照顧負擔會導致照顧者抑郁癥狀的出現(xiàn)［17］，與此同時，抑郁癥狀會削弱照顧者的免疫系統(tǒng)功能，進而又會影響到照顧者的身體健康［18］。有調(diào)查顯示，大多數(shù)照顧者處理壓力的方法是生悶氣或向家人發(fā)泄［7］，因此，護理工作者可以通過培訓照顧者如何表達自己的感情、如何有效地管理壓力和傳授放松的技巧等多方面的干預措施來幫助照顧者舒緩壓力，增強對照顧行為的正面認知，發(fā)現(xiàn)照顧行為的積極意義，同時傳授給他們有關(guān)病人的癥狀、飲食、生活等方面的護理技巧，以減輕照顧者的負擔感，從而達到促進其身心健康的目的。

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