王雪濤

山西省西山煤電總公司職工總醫(yī)院，山西 太原 030053

新活素和硝酸甘油治療急性充血性心衰臨床療效比較

王雪濤

山西省西山煤電總公司職工總醫(yī)院，山西 太原 030053

目的：觀察新活素和硝酸甘油治療急性充血性心力衰竭的療效比較。結(jié)果：使用新活素治療療效和安全性更好，但價(jià)格較高。

新活素；硝酸甘油；急性充血性心力衰竭

新活素，又名凍干重組人腦利鈉肽，是一種通過重組DNA技術(shù)用大腸桿菌生產(chǎn)的無菌凍干制劑，是利鈉肽家族中的一員。利鈉肽家族包括4種不同肽類：①1981年DeBold發(fā)現(xiàn)的心房利鈉肽（ANP：atrial natriuretic peptide）②心室肌細(xì)胞合成和分泌的人腦利鈉肽（BNP：brain natriuretic peptide）③C型利鈉肽（CNP：C－type natriuretic peptide）主要位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中④DNP（dendioaspis natriuretic peptide）是在非洲有毒樹蛇的毒液中提取的。人腦利鈉肽BNP是B型利鈉肽，是人體分泌的一種內(nèi)源性多肽，它在心室持續(xù)壓力負(fù)荷下裂解為有生物活性的32氨基酸BNP和無生物活性的代謝產(chǎn)物N末端腦鈉肽前體（NT－proBNP）。新活素與BNP有相同的氨基酸序列，有相同的活性成分，所以作用相同，臨床上常用于迅速改善急性充血性心力衰竭的氣短癥狀等。NT－proBNP是診斷心衰的血液生化標(biāo)記物，我院實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)是大于500pg／ml診斷為心衰，數(shù)值越大，心衰越重。當(dāng)大于上限15000pg／ml，死亡率極高。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2013年1月我院心內(nèi)科CCU住院病人48例，其中男25例，年齡58～68歲，身高165～175cm；女23例，年齡59～65歲，身高160～168cm。選取的均為紐約分級(jí)Ⅳ級(jí)的患者，均排除肥厚型心肌病，擴(kuò)張型心肌病，縮窄性心包炎，心肌炎，肝、腎、甲狀腺疾病，腫瘤及血液性疾病。

1.2 藥物選擇 凍干重組人腦利鈉肽，商品名：新活素，是成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn)的，每支0.5mg，價(jià)格較高。硝酸甘油注射液是北京益民藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的，每支5mg，價(jià)格低廉。

1.3 分組方法 所有患者在常規(guī)治療 （利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管）的基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組25人，給予新活素治療。首先給負(fù)荷量0.15μg／kg，再以0.01μg／kg.min連續(xù)泵入24小時(shí)，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)；對(duì)照組23人，給予硝酸甘油注射液持續(xù)泵入24小時(shí)治療。起始劑量就是5μg／min，每次遞增也是5μg／min，依血壓和心衰緩解情況調(diào)整。觀察方法是將靜息狀態(tài)呼吸困難依程度分為四級(jí)：端坐呼吸困難 （4分）；半臥位呼吸困難 （3分）；平臥位呼吸困難 （2分）；無呼吸困難 （0分）；在24小時(shí)內(nèi)，以降低一個(gè)或一個(gè)以上呼吸困難級(jí)別為有效，否則為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)四格表資料X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

見表1

表1 兩組對(duì)心衰有效情況的比較

3 不良反應(yīng)及安全性

①關(guān)于血壓：所有患者中，實(shí)驗(yàn)組均未出現(xiàn)低血壓傾向。而對(duì)照組有六例治療后血壓下降，同時(shí)使用小劑量多巴胺后，血壓在90～100／60～65mmHg，后期血壓未進(jìn)一步下降。總體說明硝酸甘油降壓力度較大。②關(guān)于低鈉：新活素有兩例出現(xiàn)輕度低鈉血癥，補(bǔ)鈉后恢復(fù)正常，硝酸甘油沒有低鈉現(xiàn)象。③安全性上兩組對(duì)肝、腎功能均未見影響。綜合來看，考慮到血壓的重要性，其安全性方面新活素更勝一籌。

4 討論

急性心力衰竭的發(fā)生與日俱增，它是由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退，使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足。臨床上急性左心衰較為常見，以急性肺淤血為主要體征，呼吸困難為主要癥狀，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)。目前心衰的較新研究與交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活性有關(guān)，心衰失代償時(shí)外周血液重新分布，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活性提高，外周阻力增高，加重了心臟的前后負(fù)荷。常規(guī)的治療是臥床休息，改變體位，吸氧，利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)張血管等。硝酸甘油是最常見血管擴(kuò)張劑，他一方面擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，減輕心臟前 （容量）負(fù)荷，另一方面擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后 （壓力）負(fù)荷。這是一個(gè)物美價(jià)廉的藥品，但它對(duì)交感神經(jīng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng) （RAAS）并無作用。相比之下，新活素作用機(jī)制如下：①可使環(huán)單磷酸鳥苷 （cGMP）濃度升高和平滑肌細(xì)胞舒張，迅速降低全身動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓 （左房壓）。有研究表明，新活素能快速改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，在用藥15分鐘后即可測出血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，產(chǎn)生的降肺毛細(xì)血管楔壓效應(yīng)可維持至少48小時(shí)［1］。通過降肺毛細(xì)血管楔壓可以明顯減少肺循環(huán)阻力。②能抑制RAAS的分泌，拮抗由于這些神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等激活所導(dǎo)致的水、鈉潴留，血管收縮和心室重構(gòu)效應(yīng)［2］。另外，本品無直接正性肌力作用，不引起心肌耗氧量的增加和反射性心動(dòng)過速。總體來說，BNP能同時(shí)降低肺循環(huán)阻力和體循環(huán)血管阻力，減輕心臟前后負(fù)荷，并增加心輸出量。但其降肺循環(huán)阻力的力度要大于降體循環(huán)血管阻力的力度，所以它能迅速改善呼吸困難的癥狀。鑒于此，新活素的作用強(qiáng)于硝酸甘油。

［1］A braham W T，Cheng ML，Smoluk G Clinical and hemodynamic effects of nesiritide（B－type natriuretic peptide）inpatientswith decompensated heart failure receiving beta blockers［J］.Congest Heart Fail，2005，11：59－64.

［2］ColucciW S，Elkayam U，Horton DP，etal Intravenous nesiritide，a natriuretic peptide，in the treatment of decompensated congestive heart failure［J］.N EnglJMed，2000，343：246－253.

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1007－8517（2013）11－0101－01

2013.04.12）