杜天敏 張紅梅 宋文芳

近年來(lái)急性冠脈綜合癥(ACS)的發(fā)生率越來(lái)越高。ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)是ACS的主要類型, 據(jù)報(bào)道約50%的STEMI患者死于發(fā)病后1 h［1］。治療STEMI的關(guān)鍵措施是開通梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)的血流灌注, 其措施包括PCI術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和靜脈溶栓治療［2］。研究顯示急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率高達(dá)10%～44%, 嚴(yán)重影響了PCI術(shù)的效果［3］。本研究旨在觀察冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班預(yù)防STEMI患者PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的臨床效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2009年1月～2013年4月收治的72例STEMI并接受急診PCI術(shù)治療的患者為研究對(duì)象。STEMI的診斷及PCI術(shù)指征符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)2010年制定的急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［1］。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 所有患者均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組, 每組各36例。對(duì)照組男22例, 女14例；年齡46～62歲, 平均(56.8±6.9)歲；觀察組男24例, 女12例；年齡45～64歲, 平均(57.4±6.5)歲；兩組患者合并高血壓、糖尿病、吸煙、心律失常及梗死時(shí)間和梗死部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者PCI術(shù)前均給予口服腸溶阿司匹林片300 mg及氯吡格雷600 mg, 動(dòng)脈鞘內(nèi)注入普通肝素100 U/kg抗凝。觀察組在術(shù)前通過(guò)指引導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班(商品名：欣維寧, 批號(hào)：H20041165, 武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)股份有限公司) 0.5 mg (10 ml), 2 min內(nèi)注射完畢, 隨后以0.1 μg/(kg·min)的速度持續(xù)靜脈泵入36 h(合并肝腎功能不全者減半)。對(duì)照組直接行PCI術(shù)治療。所有患者術(shù)后均給予依諾肝素4000 U皮下注射, 每12 h一次, 連續(xù)3～5 d；長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg/次, 1次/d；氯吡格雷75 mg/次, 1次/d, 至少維持12個(gè)月。比較兩組患者PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率、TIMI血流分級(jí)、術(shù)后出血發(fā)生率及術(shù)后30 d MACE的發(fā)生率。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的定義：在植入支架或球囊擴(kuò)張后無(wú)夾層出現(xiàn)的情況下出現(xiàn)TIMI血流分級(jí)＜3級(jí)。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。均數(shù)比較進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),若方差齊采用t檢驗(yàn), 方差不齊則采用U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)中情況比較 對(duì)照組TIMI血流分級(jí)≤2級(jí)16例(44.4%),3級(jí)20例(55.6%), 觀察組TIMI血流分級(jí)≤2級(jí)4例(11.1%),3級(jí)32例(88.9%), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.133,P<0.05)。

2. 2 術(shù)后情況比較 對(duì)照組術(shù)后出血發(fā)生率為5.6%(2/36),觀察組術(shù)后出血發(fā)生率為8.4%(3/36), 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.215,P>0.05)；對(duì)照組術(shù)后MACE發(fā)生率為22.2% (8/36),觀察組術(shù)后出血發(fā)生率為5.6%(2/36), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.181,P<0.05)。具體見表 1。

表1 兩組術(shù)后情況比較［n(%)］

3 討論

急診PCI術(shù)是挽救STEMI患者生命的有效措施, 能夠在疾病發(fā)生的早期及時(shí)開通阻塞的血管恢復(fù)心肌血流灌注, 減小梗死面積。但是近年來(lái)大量的研究表明部分患者的效果并不是很好, 原因在于PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。據(jù)報(bào)道心肌梗死直接PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流顯現(xiàn)的發(fā)生率高達(dá)5%～20%, 對(duì)于年齡≥75歲的患者更是高達(dá)33%［4］。其發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的機(jī)制主要包括冠狀動(dòng)脈微血管痙攣引起血小板聚集, 形成微小血栓；心肌缺氧導(dǎo)致炎癥反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞, 引起細(xì)胞水腫；毛細(xì)血管床破壞及血管緊張素受體增多等［5］。替羅非班是一種GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑, 可以有效阻斷血小板聚集通路, 是至今效果最強(qiáng)的抗血小板聚集藥物［6］。在實(shí)行PCI術(shù)前應(yīng)用適量替羅非班可以預(yù)防冠狀動(dòng)脈和微循環(huán)阻塞,改善心肌血流狀況, 預(yù)防無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。本研究中對(duì)照組患者術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率明顯高于觀察組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組術(shù)后出血發(fā)生率為5.6%, 觀察組術(shù)后出血發(fā)生率為8.4%, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組術(shù)后MACE發(fā)生率為22.2%, 觀察組術(shù)后出血發(fā)生率為5.6%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明了替羅非班預(yù)防無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的確切療效并且具有良好的安全性, 值得在臨床中推廣應(yīng)用。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志, 2010,38(8):675-690.

［2］ 劉小珍, 楊偉杰.瑞替普酶溶栓治療ST段抬高型急性心肌梗死的療效.廣東醫(yī)學(xué), 2012,33(12):1832-1833.

［3］ 陳曉洋, 涂良珍.冠心病PCI術(shù)后再狹窄的臨床分析.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 20(4):361-364.

［4］ 王立強(qiáng), 張紅雨, 曹艷麗, 等.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注及心功能的影響.中國(guó)老年學(xué)雜志, 2012,32(19):4143-4145.