李新雯

現(xiàn)根據(jù)2004年8月衛(wèi)生部等聯(lián)合發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱《指導(dǎo)原則》)以及2009年衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)<2009>38號文對河南省第二人民醫(yī)院2010-01～12每月回顧性調(diào)查經(jīng)手術(shù)治療的患者的病歷。逐份填寫調(diào)查表,其中包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)時間, 抗菌藥物名稱、用法、用量、使用起止時間, 術(shù)后感染情況, 術(shù)后愈合情況等內(nèi)容。分析其用藥的合理性以提高合理用藥水平。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機抽取本院外科2010-01～2010-12出院病例369份, 手術(shù)主要涉及甲狀腺、乳腺、腹股溝斜疝三種普外科最常見手術(shù)。

1. 2 調(diào)查方法 采用回顧性橫斷面調(diào)查方式, 對369例入選病例逐份填寫調(diào)查報告。調(diào)查內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、住院天數(shù)、術(shù)前術(shù)后抗菌藥物的使用時間、抗菌藥物使用的品種及療程、聯(lián)合用藥、繼發(fā)感染及不良反應(yīng)等。

1. 3 抗茵藥物使用合理性判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《指導(dǎo)原則》和38號文件及相關(guān)文獻(xiàn)對圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行合理性分析。具體預(yù)防性用藥的基本原則為：Ⅰ類切口即清潔切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物, 確需使用時, 要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。①預(yù)防用藥抗菌藥物選擇：38號文件規(guī)定頸部外科(含甲狀腺)手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹外疝手術(shù)均選第一代頭孢菌素, 頭孢唑啉或頭孢拉定?；颊邔η嗝顾剡^敏不宜使用頭孢菌素時, 針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素, 針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南, 大多兩者聯(lián)合應(yīng)用。②預(yù)防用藥的最佳時機和持續(xù)時間：給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》, 術(shù)前0.5～2 h內(nèi), 或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3 h或失血量>1 500 ml, 術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24 h, 個別情況可延長至48 h。③抗菌藥物劑量選擇：頭孢唑啉 1～2 g；頭孢拉定 1～2 g；頭孢呋辛 1.5 g；頭孢曲松 1～2 g；甲硝唑 0.5 g［1］。

2 結(jié)果

2. 1 一般情況 369份病例中包括甲狀腺手術(shù)142例(38.48%), 乳房手術(shù)126例(34.15%), 疝修補術(shù)101例(27.37%),手術(shù)均為I類切口手術(shù), 均為擇期手術(shù)。男 153例(41.46%),女216例(58.54%), 年齡13～84歲, 平均44.7歲；住院3～28 d,平均住院12.2 d。

2. 2 抗菌藥物使用率及使用種類 在369份病例中有230例(62.33%)在圍手術(shù)期預(yù)防性的使用了抗菌藥物, 未使用抗菌藥物者為139(37.67%)。具體使用情況見表1。

使用的抗菌藥物的種類一共有四類：頭孢菌素類、青霉素類、克林霉素類和喹諾酮類。其中使用最多的為頭孢菌素類, 主要有第一代頭孢頭孢唑啉、頭孢拉定和第二代頭孢菌素頭孢替安。第二代頭孢有頭孢呋辛。頭霉素類有頭孢美唑、頭孢西丁。具體用藥種類、規(guī)格及數(shù)量見表2。

表1 抗菌藥物使用率

表2 抗菌藥物使用種類、規(guī)格及數(shù)量

2. 3 給藥途徑 給藥途徑多采用靜脈滴注數(shù)天后, 改用口服抗菌藥物作為續(xù)慣用藥。

2. 4 抗菌藥物首劑給藥時間和持續(xù)時間 在圍手術(shù)期預(yù)防使用了抗菌藥物的230例中, 首劑抗菌藥物給藥時間為：術(shù)前0.5～2.0 h使用抗菌藥物占98.26%。其中有9例(3.91%)未按標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)定時間內(nèi)帶藥(帶藥時間手術(shù)2 h前或術(shù)后方開始用藥), 乳房手術(shù)3例和甲狀腺手術(shù)2例用藥時間不在術(shù)前預(yù)防用藥范圍內(nèi)；疝修補術(shù)有4例術(shù)后方給與預(yù)防用藥。

術(shù)后抗菌藥物維持使用時間<24 h有176例(76.52%)、<48 h有18例 (7.83%)、>48 h有 36例(15.65%)。

2. 5 醫(yī)院感染 調(diào)查中共有5份發(fā)生醫(yī)院感染, 占總?cè)藬?shù)1.36%。醫(yī)院獲得性肺炎1例, 占總?cè)藬?shù)0.27%, 占醫(yī)院感染的20%；手術(shù)切口感染4例, 占總?cè)藬?shù)的1.08%, 占醫(yī)院感染的80%。預(yù)防用藥發(fā)生醫(yī)院感染4例, 感染率1.36%, 其中切口感染3例, 切口感染率0.81%；未預(yù)防用藥的139例中只有1例在手術(shù)3 d后發(fā)生切口感染, 感染率為0.27%。

3 討論

Glassen的試驗證明了手術(shù)前或手術(shù)開始時采用抗菌藥物預(yù)防可以明顯降低術(shù)后感染。手術(shù)傷口比正常組織更易于被細(xì)菌粘附定植：從切開之時起直到創(chuàng)口閉合之后的一段時間(4 h左右)內(nèi), 手術(shù)部位組織中持續(xù)地維持足夠的抗菌藥物濃度是必要的導(dǎo)致了近年來術(shù)前預(yù)防用藥的種類和病例數(shù)較以往有所增加。但這并不能成為不合理使用抗菌藥物的借口?？咕幬锏牟缓侠硎褂貌坏黾恿嘶颊呓?jīng)濟負(fù)擔(dān), 浪費國家醫(yī)療資源, 更重要的是它可能會導(dǎo)致菌群的失衡、臟器功能損害、使細(xì)菌耐藥性增加從而增加醫(yī)院感染的風(fēng)險［2］。

3. 1 用藥指征掌握不嚴(yán) 對于清潔手術(shù), 一般認(rèn)為除非患者機體抵抗力差, 如免疫功能低下、白細(xì)胞數(shù)低等情況, 預(yù)防性使用抗菌藥物沒有多大的必要［3］。在本次調(diào)查的369例清潔手術(shù)患者中, 雖然有139例(37.67%)患者沒有使用抗菌藥物, 但是仍有230例(62.33%)清潔手術(shù)預(yù)防性的使用了抗菌藥物。與《指導(dǎo)原則》中的“一般不預(yù)防使用抗菌藥物”有著很大的距離。這不僅造成了醫(yī)藥醫(yī)院了浪費還增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3. 2 預(yù)防用藥的最佳時機和持續(xù)時間 一般術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物多提倡在術(shù)前0.5～2 h為宜, 以期達(dá)到細(xì)菌侵入組織時, 組織中已存在較高的藥物濃度。用藥時間過早, 藥物被機體代謝, 血藥濃度會導(dǎo)致降低, 當(dāng)?shù)陀谟行舛葧r, 將使用的藥物難以達(dá)到預(yù)防感染的目的, 且易照成細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。230例手術(shù)預(yù)防性使用了抗菌藥物的患者中, 有10例手術(shù)未在規(guī)定的時間內(nèi)給予手術(shù)前預(yù)防用藥, 其中6例注明用藥時間不在術(shù)前預(yù)防用藥范圍內(nèi), 4例在術(shù)后方給與預(yù)防用藥。根據(jù)《指導(dǎo)原則》“總預(yù)防用藥時間一般不超過24 h, 個別情況可延長至48 h?！痹?30例預(yù)防性使用抗菌藥物患者中術(shù)后抗菌藥物維持使用時間<24 h有176例(76.52%)、<48 h有18例(7.83%)、>48 h有36例(15.65%)。有36例未達(dá)到要求, 在增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的同時也加大了產(chǎn)生耐藥性的可能。

3. 3 預(yù)防用藥品種選擇 此次調(diào)查中, 第1代頭孢菌素, 第2代頭胞菌素在I類切口手術(shù)中分別列第l位和2位, 其他還有林可霉素類、青霉素類、喹諾酮類。《指導(dǎo)原則》及38號文件規(guī)定甲狀腺、乳腺、斜疝手術(shù)預(yù)防用藥只能用一代頭孢,青霉素陽性時可選用克林霉素。調(diào)查中只有125例用了一代頭孢。存在用藥檔次過高, 抗菌譜廣, 所選藥物對易感病原菌株的針對性不強, 另外在38號文件中對氟喹諾酮類藥物的應(yīng)用進(jìn)行了詳細(xì)說明, 其經(jīng)驗治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染；其他感染性疾病則要在病情和條件許可情況下, 參照藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果給予目標(biāo)治療；并嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則. 北京：中華人民共和國衛(wèi)生部, 2004:3.

［2］ 周燕文, 凌建國, 王峻, 等. 3367例清潔傷口術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的調(diào)查. 中國藥房, 1999, 10(1)：33-34

［3］ 黎沾良.圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用.醫(yī)學(xué)研究雜志,2007, 36(4):7-8.