林宇寧， 楊熙章， 陳自謙， 楊 利， 宋 宇， 張 盼，陳代文， 李慧敏， 黃藝生

腹部臟器出血的原因包括創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，急診快速、準確地找到出血點并進行治療是患者存活的關(guān)鍵。腹部臟器出血的內(nèi)科治療效果欠佳，而外科手術(shù)存在難以尋找出血點、風險大等問題［1］。介入栓塞治療集診斷與治療為一體，不僅可以對出血點進行精確定位，而且可以進行超選擇栓塞等操作，是治療腹部臟器出血的理想方法［2-6］。本文報道我們對腹部臟器出血患者行急診介入治療的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2009年6月至2011年6月急診介入治療腹部臟器出血患者36例?；颊吣挲g34～65歲，平均年齡47歲，男性21例，女性15例。肝臟外傷性或醫(yī)源性（肝動脈介入損傷）假性動脈瘤10例，胃潰瘍出血3例，小腸動脈瘤3例，腎臟外傷性或醫(yī)源性（腎穿刺、碎石等）假性動脈瘤12例，腎臟血管畸形5例，瘢痕妊娠出血3例。其中15例行術(shù)前CT血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)肝臟假性動脈瘤8例，腎臟假性動脈瘤7例，均良好顯示出血血管或病灶。

1.2 介入技術(shù)

對懷疑出血的腹部動脈，包括腹腔動脈、肝動脈、腸系膜上動脈及右膈下動脈、脾動脈、胃十二指腸動脈、胃左動脈、腸系膜下動脈、腹主動脈及腎動脈、髂內(nèi)動脈及子宮動脈進行血管造影（GE Innova 3100）。發(fā)現(xiàn)出血灶后行超選擇性造影并行責任血管栓塞，栓塞劑包括彈簧圈、覆膜支架、Onyx膠、無水乙醇、PVA顆粒及明膠海綿等。對于主干動脈假性動脈瘤行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。3例瘢痕妊娠出血患者，在栓塞同時灌注5-Fu和甲氨蝶呤。所有的患者均能很好耐受DSA操作和栓塞過程。

2 結(jié)果

10例肝臟假性動脈瘤表現(xiàn)為肝動脈遠端分支迂曲、瘤樣擴張，部分伴動靜脈瘺形成及靜脈早期顯影，肝動脈因血腫占位效應(yīng)而不同程度移位，行彈簧圈栓塞或覆膜支架隔絕術(shù)后動脈瘤消失（圖1、2）。3例胃潰瘍出血表現(xiàn)為胃供血動脈遠端局部染色加深和對比劑溢出，行彈簧圈及明膠海綿栓塞后異常染色消失。3例小腸動脈瘤表現(xiàn)為腸系膜血管遠端分支瘤樣擴張及對比劑溢出，行明膠海綿栓塞后瘤樣擴張及異常染色消失（圖3）。12例腎臟假性動脈瘤表現(xiàn)為腎動脈分支的瘤樣擴張及由于腎臟血腫壓迫引起的腎實質(zhì)染色不均，行彈簧圈栓塞后造影示瘤樣擴張影消失。5例腎臟血管畸形造影示腎實質(zhì)內(nèi)迂曲擴張的畸形血管團，經(jīng)供血動脈行PVA顆粒及無水乙醇栓塞后畸形血管團減少。3例瘢痕妊娠出血表現(xiàn)為子宮動脈遠端的異常染色區(qū)，行明膠海綿或PVA顆粒栓塞后異常染色消失。

圖1 肝臟假性動脈瘤患者行肝動脈簧圈栓塞前后所見

圖2 肝臟假性動脈瘤患者行腔內(nèi)隔絕術(shù)前后所見

圖3 小腸動脈瘤患者明膠海綿栓塞前后所見

所有患者均在1 h內(nèi)完成介入栓塞，栓塞成功率100%，13例患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，包括局部疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，其中2例行無水乙醇栓塞患者術(shù)中訴疼痛、惡心，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解，出血癥狀得到有效控制。

3 討論

腹部臟器出血病情一般較重，出血量大，出血原因復(fù)雜，出血部位定位困難，這都為臨床內(nèi)、外科搶救止血帶來了巨大的風險。而快速診斷（尋找出血點）和治療對挽救患者生命至關(guān)重要［7］。近年來，介入栓塞治療在腹部臟器出血的診療上顯示出巨大的優(yōu)勢。急診動脈造影可以迅速發(fā)現(xiàn)腹部出血點，尤其適用于病情危重、外科手術(shù)后出血的患者［8］。栓塞治療的優(yōu)勢在于用微創(chuàng)的辦法既達到了止血又保護了重要臟器，且在一定程度上減少康復(fù)時間和輸血量［9］。

早期的國外大樣本病例研究報道腹部外傷動脈栓塞止血的成功率為90%［10］。國內(nèi)研究報道外傷出血動脈栓塞的止血成功率為92.7%［11］。本組病例出血病因較復(fù)雜，出血部位多樣，既有實質(zhì)臟器，也有空腔器官，均1次栓塞止血，成功率為100%。對于肝、脾、腎、子宮等實質(zhì)臟器出血，應(yīng)超選擇至出血動脈進行栓塞，使治療安全、有效，以盡量減少誤栓或栓塞過度，又最大限度保留器官組織功能。由于胃、十二指腸等存在豐富的側(cè)支動脈供血保護作用，在行動脈栓塞出血血管后，不會出現(xiàn)明顯的缺血和梗死；而空回腸及結(jié)腸出血的栓塞治療關(guān)鍵在于選擇合適的栓塞部位和栓塞劑量以保證其弓狀吻合支通暢，可避免腸道缺血等病變［12］。對于重要臟器主干動脈假性動脈瘤建議用覆膜支架行腔內(nèi)隔絕術(shù)，避免臟器大面積梗死而出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。對于栓塞困難的小腸出血，可術(shù)中留置導(dǎo)管以備外科切除定位用。

有學者認為外傷性大出血行動脈栓塞的適應(yīng)證包括：活動性大出血經(jīng)抗休克治療后生命體征仍不平穩(wěn)，患者有明確增大的血腫，開放性創(chuàng)口滲血不止難以止血及持續(xù)存在的休克狀態(tài)等。本組患者的出血量均較大，病情危重且出血病因復(fù)雜，大部分患者經(jīng)抗休克治療效果不佳或出血部位不明確，在相關(guān)臨床科室配合下，我們均積極給予急診血管造影及栓塞，且效果顯著，因此，我們認為在腹部臟器出血時可以適當放寬介入栓塞的適應(yīng)證。

關(guān)于栓塞劑的選擇，我們的經(jīng)驗是：① 對于假性動脈瘤的栓塞，使用明膠海綿加彈簧圈效果較好，為防止復(fù)發(fā)，應(yīng)分別栓塞載瘤動脈破口的近、遠端。②對于肝臟挫裂傷，可使用明膠海綿加PVA顆粒進行止血。③對于血管畸形，以無水乙醇、Onyx膠及彈簧圈效果為佳。以無水乙醇作為栓塞劑，注射前應(yīng)注射對比劑直至其充滿整個畸形血管團，以明確無水乙醇的注射量（不超過0.5 ml/kg體重）、壓力和速率（控制在0.2 ml/s）。④ 對于胃腸道出血，使用明膠海綿或灌注血管加壓素較為安全、經(jīng)濟，術(shù)中留置導(dǎo)管可幫助外科手術(shù)定位。⑤對于瘢痕妊娠后大出血給予明膠海綿和PVA顆粒栓塞的同時建議給予5-Fu和甲氨蝶呤以促進胎盤組織壞死、脫落，而對于產(chǎn)后出血栓塞則無需加藥物，如患者有再次生育需求，建議采用中期栓塞劑如明膠海綿以減少對子宮的缺血損傷。

綜上所述，腹腔臟器出血病情危重時可適當放寬介入栓塞適應(yīng)證，針對實質(zhì)或空腔臟器應(yīng)采用個性化的栓塞技術(shù)和栓塞材料，該方法較為安全、有效。

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