趙劍波， 陳 勇， 何曉峰， 曾慶樂， 梅雀林， 李彥豪

聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架的使用明顯改善了經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（TIPS）的術(shù)后分流道通暢率［1-2］，但由于專用于TIPS的 PTFE覆膜支架—Viatorr支架（Gore公司）至今仍未進入中國市場，因此自2005年起，國內(nèi)部分專家采用相同PTFE覆膜的支架—Fluency支架（Bard公司）作為替代產(chǎn)品，早期小樣本初步報道顯示，F(xiàn)luency支架的短期療效與Viatorr支架結(jié)果類似［3-4］。但對于其術(shù)后再狹窄的影響因素分析則較少見諸報道，本文特在此方面作一初步探討。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2005年10月至2011年7月因門脈高壓癥行覆膜支架TIPS手術(shù)患者102例，所有患者均簽署手術(shù)同意書并通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。術(shù)前癥狀為食管胃底靜脈曲張大出血83例（81.4%），其中急性大出血5例，頑固性腹水19例（18.6%）。82例為慢性乙型病毒性肝炎肝硬化 （占80.4%），術(shù)前病程 5～22年，平均（9.6± 17.6）年；8例為酒精性肝硬化；5例為Budd-Chiari綜合征（BCS，占4.9%）；4例為慢性丙型病毒性肝炎肝硬化（占3.9%）；還有3例為其他原因所致的門靜脈高壓癥（占2.9%），其中膽汁性肝硬化1例，朗漢斯細胞增生癥致肝硬化1例，不明原因肝硬化1例。本組102例患者中，術(shù)前肝功能Child-Pugh評分為5～10分，平均（6.65 ± 1.66）分，A 級 52例（51.0%），B級 41例（40.2%），C 級 9例（8.8%）。

1.2 TIPS操作步驟及術(shù)后處理

TIPS手術(shù)操作參照以往采用裸支架建立TIPS分流道的文獻描述［5］，不同在于采用“金屬長鞘定位法”完成覆膜支架TIPS分流道的建立［3］，即在釋放覆膜支架之前，沿導(dǎo)絲將10 F金屬長鞘前推入門脈主干，再送入覆膜支架輸送器（Fluency stent-graft，Bard），經(jīng)金屬鞘側(cè)臂注入對比劑顯示門脈與覆膜支架輸送器的位置。調(diào)整支架頭端進入門脈內(nèi)，長度在5～10 mm，定位準確后，先后撤外鞘于下腔靜脈內(nèi)，再完全釋放覆膜支架。肝靜脈端要求覆膜支架與肝靜脈同行2 cm左右，然后造影復(fù)查，必要時在門脈端或肝靜脈端加用相同直徑裸支架。

102例患者共植入支架128枚。對于腹水患者一般選擇10 mm直徑支架，出血患者則選擇8 mm直徑，但對于體形瘦小者則可視情況相應(yīng)降低支架直徑。本研究支架直徑為6～10 mm，平均（8.05±0.91）mm，其中79例使用8 mm支架，12例使用10 mm支架，另有11例支架直徑在8 mm以下。覆膜支架104枚（Fluency支架，Bard公司），裸支架24枚（Zilver支架，Cook公司）。門脈端接駁支架18枚，均為裸支架；肝靜脈端接駁支架8枚，其中2枚覆膜支架，6枚裸支架。

全部患者術(shù)中及術(shù)后均不使用肝素抗凝，術(shù)后6個月內(nèi)口服抗血小板藥物（阿司匹林0.1 g，每天1次）。術(shù)后早期嚴格控制口服動物蛋白攝入量，然后在2個月內(nèi)逐漸過渡至正常飲食。術(shù)后長期服用乳果糖（15～60 ml/d）至每日大便次數(shù)2～4次。

1.3 術(shù)后隨訪及分流道再狹窄定義

患者均在術(shù)后1、3、6個月進行隨訪，以后每6個月隨訪1次。當在隨訪過程中彩色多普勒超聲提示支架內(nèi)狹窄和（或）同時出現(xiàn)術(shù)前門脈高壓癥狀（消化道出血或腹水）復(fù)發(fā)，則提示可能出現(xiàn)分流道功能障礙，要求行覆膜支架分流道血管造影，證實分流道內(nèi)徑較術(shù)前狹窄50%以上和（或）門脈-右心房壓力梯度大于12 mmHg，此種情況定義為覆膜支架分流道術(shù)后再狹窄。對于確認出現(xiàn)覆膜支架分流道再狹窄患者進行介入修正，修正方法包括球囊擴張，再次支架植入以及平行TIPS治療。

1.4 影響因素及分組說明

綜合臨床各種情況和樣本量大小等13項因素進行統(tǒng)計學(xué)分析，并以之為標準進行病例分組（表1）?？陀^因素按實際測量數(shù)值記錄，主觀因素則由2名有經(jīng)驗的高年資介入放射學(xué)醫(yī)師共同判定形成一致意見后記錄。支架肝靜脈端位置分為良好或欠佳，良好的標準是在肝靜脈端，支架與肝靜脈同行長度達2 cm以上，但進入下腔靜脈部分不超過1 cm，未達此標準則記錄為欠佳。（注：對于肝靜脈端接駁裸支架的患者，則以裸支架位置評價為準）。

表1 影響因素的名稱及數(shù)量化

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法

采用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù) ±標準差±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用率和比表示，采用卡方檢驗。采用生存曲線分析的壽命表方法得出累積術(shù)后覆膜支架開通率。采用Cox單因素及多因素回歸分析對術(shù)后覆膜支架分流道開通率的影響因素進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 技術(shù)成功率，圍手術(shù)期情況及相關(guān)并發(fā)癥

102例均在局麻下成功建立肝內(nèi)門腔覆膜支架分流道，技術(shù)成功率100%。2例在術(shù)后3 d及1周時出現(xiàn)嚴重肝性腦病死亡。圍手術(shù)期病死率為1.9%（2/102）。

3例患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。其中2例腹腔出血，予以嚴密觀察及內(nèi)科藥物對癥處理，其中1例出血自行停止，另1例在術(shù)后第10小時轉(zhuǎn)外科開腹，還有1例術(shù)后肝內(nèi)多發(fā)膿腫形成，后行經(jīng)皮肝穿膿腫置管引流。

所有患者均測量支架放置前后的門脈壓力，術(shù)前門脈-右房壓力梯度為（27.57± 4.19）mmHg，術(shù)后下降為（15.82± 2.18）mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=22.8，P ＜ 0.01）。

2.2 術(shù)后分流道再狹窄及后續(xù)處理

102例患者中，在隨訪期間確診出現(xiàn)覆膜支架分流道術(shù)后再狹窄者10例，一期再狹窄率為9.8%。壽命表法繪制隨訪期間覆膜支架分流道一期通暢率結(jié)果顯示，術(shù)后 6、12、24、36、48 個月的累積通暢率分別為 96%、91%、82%、82%、82%。

10例覆膜支架分流道再狹窄病例發(fā)生再狹窄的時間在術(shù)后3～25個月，平均（13.2±8.0）個月。上述10例再狹窄患者經(jīng)二期介入修正后有9例獲癥狀緩解（圖1、圖2），1例術(shù)后1個月仍反復(fù)出現(xiàn)上消化道出血，彩色多普勒超聲提示分流道閉塞，患者拒絕再次介入修正，轉(zhuǎn)外科行胃壁切開結(jié)扎止血術(shù)后等待肝移植。

2.3 覆膜支架分流道術(shù)后再狹窄的影響因素分析

將已登記的12個術(shù)前影響因素分別作為自變量，以術(shù)后分流道狹窄與否作為應(yīng)變量，采用Cox回歸分析，單因素分析顯示支架肝靜脈端位置評價（OR=62.488，P＜0.000）和覆膜支架進入門脈長度（OR=22.334，P＜0.000）有統(tǒng)計學(xué)意義 。多因素回歸分析顯示覆膜支架進入門脈長度無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=4.270， P=0.096），而支架肝靜脈端位置評價為獨立影響因素（P=0.004，OR=27.758，95%CI：2.85-270.72）。

3 討論

TIPS對于因門脈高壓癥導(dǎo)致的上消化道大出血患者的出血控制成功率高，但在2010年歐洲肝臟病學(xué)會公布的門靜脈高壓癥防治臨床實踐指南中，TIPS仍然作為藥物和內(nèi)鏡治療無效的二線治療方案或“救命”治療方案［6］。其中主要原因在于與內(nèi)鏡下治療相比，TIPS并未能改善生存情況，同時TIPS術(shù)后支架分流道再狹窄的發(fā)生率較高，既往文獻報道在50%以上［7］。目前研究認為，引起術(shù)后分流道狹窄的原因主要是穿刺道膽汁滲漏及后續(xù)的支架內(nèi)血栓形成和假性內(nèi)膜增生［8-9］。為減少TIPS術(shù)后再狹窄，自1995年開始陸續(xù)有覆膜支架用于TIPS的實驗研究，早期曾開發(fā)出各種類型的支架覆膜，如滌綸覆膜、硅膠酮、聚乙烯對苯二酸鹽（PET）等［10-11］，但最終結(jié)果顯示PTFE覆膜的效果較優(yōu)，可以有效地阻斷穿刺道膽汁滲漏［2］。2010年，美國肝病學(xué)會對TIPS臨床實踐指南進行了更新，明確推薦在TIPS術(shù)中使用PTFE覆膜支架建立肝內(nèi)門體分流通道［12］。

圖1 再狹窄患者經(jīng)二期介入修正后癥狀緩解

圖2 術(shù)后17個月再次出現(xiàn)黑便，造影復(fù)查示支架全程閉塞，行平行TIPS治療

由于專用于TIPS術(shù)的PTFE覆膜支架——Viatorr支架目前仍未進入中國市場，所以本組采用了同為PTFE覆膜材料的Fluency支架行TIPS術(shù)，在術(shù)后0～58個月的隨訪過程中，10例出現(xiàn)再狹窄，總體一期分流道通暢率為90.2%，術(shù)后6、12、24、36、48個月的累積通暢率分別為 96%、91%、82%、82%、82%。均較以往裸支架有明顯改善，與國外Viatorr支架的長期結(jié)果相近。究其原因在于，F(xiàn)luency支架的覆膜材料與Viatorr支架相同，均為PTFE，而且Fluency是雙層PTFE覆膜，其內(nèi)層還含有碳元素，能進一步阻止血小板聚集，因此具有很強的實用替代性。所以，本組研究在改進釋放技術(shù)，采用“導(dǎo)管鞘定位法”做到Fluency支架的精確釋放之后，其近期及中長期的分流道通暢均不亞于Viartorr支架。

術(shù)后再狹窄影響因素的多因素分析顯示支架肝靜脈端位置評價為獨立因素 （P=0.004，OR=27.758）。其原因在于支架肝靜脈位置評價欠佳的患者，雖然在術(shù)后即時造影中顯示分流道內(nèi)血流通過順利，但隨著術(shù)后時間的延長，肝臟本身肝硬化發(fā)展導(dǎo)致肝臟進一步變小，支架肝靜脈端可能會因本身的彈性而逐漸變直，從而產(chǎn)生肝靜脈端的蓋帽，繼而產(chǎn)生渦流，導(dǎo)致分流道再狹窄。因此，對于術(shù)后造影肝靜脈端支架位置評價欠佳的患者，建議術(shù)中即在肝靜脈端加用支架糾正角度，減少術(shù)后再狹窄的發(fā)生。Clark等［12］報道對107例患者采用裸支架建立TIPS分流道，根據(jù)支架肝靜脈流出道的位置分為兩組 （A組47例支架末端位于肝靜脈內(nèi)，B組60例支架直達肝靜脈和下腔靜脈入口），結(jié)果顯示B組術(shù)后12個月分流道通暢率明顯優(yōu)于A組 （分別為58% ±8%比36% ±10%，P=0.017）， 建議術(shù)中將分流道支架末端直達肝靜脈和下腔靜脈入口。Vignali等［13］報道采用 Viatorr支架對 114例患者行TIPS，在術(shù)后分流道狹窄患者中，支架覆膜長度平均為7.2 cm，而通暢患者則為8.2 cm。多因素回歸分析顯示支架覆膜長度為唯一影響因素 （P=0.006，OR=49.5，95%CI：0.2-1.1）。 即支架覆膜長度越長的患者，其肝靜脈端覆蓋越完全，術(shù)后分流道發(fā)生再狹窄的可能性越小，其意義與本研究結(jié)果相近。

在本組10例出現(xiàn)術(shù)后分流道再狹窄的患者中，造影復(fù)查發(fā)現(xiàn)6例表現(xiàn)為肝靜脈端支架覆蓋不全，2例為覆膜支架門脈端過長，2例則為二者均有。但覆膜支架門脈長度在單因素分析時有意義，多因素分析卻無意義。究其原因可能在于，覆膜支架如果進入門脈長度過長，則其在肝靜脈端覆蓋不夠的可能性就越大，如果此時肝靜脈端不加支架糾正，術(shù)后再狹窄發(fā)生的可能性明顯增大，二者之間具有較強的相關(guān)性，只不過由于支架肝靜脈端位置評價這一因素的作用過于強烈，對其他因素具有一定的掩蓋作用，相信隨著統(tǒng)計樣本量的加大，覆膜支架進入門脈長度這一因素的影響作用可能會逐步凸顯。因此從這個角度出發(fā)，仍然建議將支架全覆膜部份進入門脈的長度控制在1 cm以內(nèi)為好。當然，如果采用Viatorr支架，由于其前端2 cm為裸支架，控制釋放相對更容易完成。

當然，在強調(diào)支架肝靜脈端充分覆蓋的同時，也要注意避免肝靜脈端支架過長，尤其是避免支架進入下腔靜脈過長甚至進入右心房，特別是對于有可能術(shù)后要進行肝臟移值的患者，這樣會導(dǎo)致術(shù)中無法經(jīng)腹部用血管鉗阻斷腔靜脈，從而增加肝臟移植的手術(shù)難度。

綜上所述，PTFE覆膜支架可以明顯提高TIPS術(shù)后分流道通暢率，支架肝靜脈端位置良好的患者術(shù)后分流道再狹窄發(fā)生率低，同時不建議覆膜支架門脈端伸入過長。

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