朱紅花，唐 俊

(上海復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院麻醉科，上海 201508)

隨著生育觀念的改變，產(chǎn)科的剖宮產(chǎn)率越來越高，剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方法也越顯重要?？紤]到全麻藥物對(duì)新生兒呼吸的影響以及產(chǎn)婦術(shù)前進(jìn)食的比例較高，剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉多采用椎管內(nèi)麻醉，只是在椎管內(nèi)麻醉有禁忌時(shí)才考慮全麻。隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步和大量短效麻醉藥物的出現(xiàn)，也由于椎管內(nèi)麻醉在剖宮產(chǎn)引起的醫(yī)療糾紛有增多趨勢，筆者對(duì)全麻術(shù)運(yùn)用于剖宮產(chǎn)方面作了探索，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取本院近三年的剖宮產(chǎn)手術(shù)椎管內(nèi)麻醉病例28例，為A組;本院近3年的全麻病例共28例，為B組。B組28例患者中，術(shù)前有合并癥的11例，包括凝血指標(biāo)異常5例;重度子癇3例;精神異常1例;穿刺部位感染1例;脊椎手術(shù)后不能行椎管內(nèi)麻醉穿刺1例;無合并癥但椎管內(nèi)麻醉效果差改全麻10例;胎兒窘迫要求緊急手術(shù)不能實(shí)施椎管內(nèi)麻醉7例。56例患者年齡在22～36歲，體質(zhì)量52～93 kg，ASA分級(jí)Ⅰ ～Ⅱ級(jí)，孕周37～41周。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕齡、體質(zhì)量、ASA評(píng)分、術(shù)中輸液量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 入手術(shù)室常規(guī)輸入乳酸鈉林格液，常規(guī)監(jiān)測SPO2、血壓，心電監(jiān)護(hù)，面罩吸入氧氣3～4 L/min。

1.2.1 椎管內(nèi)麻醉方法 A組采用腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺間隙L2～L3或L3～L4，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因7.5 mg，頭向置管3～4 cm，根據(jù)平面追加2%利多卡因5～15 ml，平面控制在T8～T4。

1.2.2 全麻術(shù)方法 B組先準(zhǔn)備好全麻的藥品及器械，術(shù)者外科消毒鋪巾器械準(zhǔn)備就緒，開始進(jìn)行麻醉誘導(dǎo):靜脈緩慢注射氯胺酮 0.8～0.9 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，琥珀膽堿1～2 mg/kg，少量快速去氮加壓給氧，快速誘導(dǎo)插管，接麻醉機(jī)控制呼吸，同時(shí)術(shù)者實(shí)施手術(shù)，胎兒娩出時(shí)間(3±1.1)min，術(shù)中吸1%～2%七氟醚，胎兒娩出后宮底注射縮宮素20 U，同時(shí)停用七氟烷，改為靜脈泵入瑞芬太尼0.01～0.02 mg/(kg·h)，丙泊酚 2 ～6 mg/(kg·h)，加以肌松藥羅庫溴銨或阿曲庫銨及鎮(zhèn)痛藥芬太尼輔助。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼、丙泊酚，待產(chǎn)婦意識(shí)恢復(fù)完全清醒，拔除氣管導(dǎo)管。呼吸機(jī)參數(shù):P:10～20 次/min，Vt:8 ～10 ml/kg，I/E:1/2，PETCO2:35～45。

1.3 觀察指標(biāo) 新生兒娩出后由專人護(hù)理并進(jìn)行Apgar評(píng)分。觀察指標(biāo)記錄產(chǎn)婦麻醉后、切皮、新生兒娩出后10 min、出手術(shù)室時(shí)的血壓和心率的變化，回訪并記錄術(shù)后并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、術(shù)中知曉、神經(jīng)損傷、反流誤吸、呼吸抑制等，記錄新生兒娩出后1、2、5、10 min 的 Apgar評(píng)分，新生兒取出時(shí)間(指從切皮至胎兒娩出斷臍時(shí)間)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

切皮時(shí)B組患者血壓變化明顯高于A組(P＜0.05)，但手術(shù)開始后到出手術(shù)室兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。兩組患者在術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。新生兒出生后1 min和2 min的Apgar評(píng)分B組明顯低于A組(P＜0.05)，但2 min后兩組無明顯差異(P＞0.05)。并且B組的新生兒娩出時(shí)間比A組明顯縮短(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)段血壓和心率的變化

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)段血壓和心率的變化

注:與麻醉前相比，*P ＜0.05

表2 新生兒取出時(shí)間及Apgar評(píng)分

表2 新生兒取出時(shí)間及Apgar評(píng)分

注:A、B 兩組相比，*P ＜0.05

3 討論

產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉方法和藥物選擇的原則是保證產(chǎn)婦安全、不抑制子宮收縮、對(duì)新生兒不造成影響，故首選椎管內(nèi)麻醉，在無法實(shí)施時(shí)才會(huì)選擇全麻。剖宮產(chǎn)全麻的關(guān)鍵在于新生兒娩出前的用藥及如何盡量縮短麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間。在新生兒娩出前用藥方面，我們應(yīng)盡量用起效快、作用時(shí)間短、清除快、不易透過母嬰屏障的全麻藥。

氯胺酮用于剖宮產(chǎn)全麻的歷史比較久，它具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，呼吸抑制輕的特點(diǎn)，靜脈注射即可通過胎盤，當(dāng)注入小于1 mg/kg很少引起新生兒呼吸抑制［1］。與其他全麻藥如異丙酚、咪唑安定等合用不良反應(yīng)減輕。但氯胺酮可以興奮交感系統(tǒng)引起心率加快，血壓升高，心肌氧耗增加，對(duì)合并高血壓患者應(yīng)慎用。氯胺酮(1～2 mg/kg)靜注誘導(dǎo)，對(duì)子宮血流沒有影響，對(duì)伴有低血容量的產(chǎn)婦較為理想。氯胺酮直接抑制心血管的作用可能被兒茶酚胺興奮心血管的效應(yīng)所掩蓋，故嚴(yán)重心肺功能不全，嚴(yán)重心室阻滯，嚴(yán)重出血性休克和顱內(nèi)壓明顯升高的患者慎用。但不管怎樣，氯胺酮全麻通常用于大多數(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)，不失為一種簡便、快速、安全、有效的全麻方法，有推廣使用的價(jià)值。

琥珀膽堿是起效最快，作用時(shí)間最短的去極化肌松藥，其脂溶性低且可被膽堿酯酶迅速分解，故在常用劑量時(shí)，極少向胎兒移行，新生兒體內(nèi)亦無此藥［2］。

丙泊酚是起效快、半衰期短、維持時(shí)間短、鎮(zhèn)痛弱的靜脈全麻藥。因其脂溶性高，可迅速通過胎盤，但血漿清除率高，血藥濃度下降快，代謝迅速，蘇醒迅速安全。母體注藥后，丙泊酚短時(shí)間內(nèi)在母體和胎兒循環(huán)中達(dá)到平衡。胎兒臍靜脈及臍動(dòng)脈中丙泊酚的血藥濃度取決于誘導(dǎo)劑量和誘導(dǎo)—胎兒娩出時(shí)間，因此，只要誘導(dǎo)—胎兒娩出時(shí)間在10 min以內(nèi)，單次應(yīng)用丙泊酚2 mg/kg是安全的。所以我們的做法是手術(shù)者消毒鋪敷后再進(jìn)行全身麻醉的誘導(dǎo)，麻醉與手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，這樣能有效的控制誘導(dǎo)—胎兒娩出時(shí)間在10 min以內(nèi)。從胎盤進(jìn)入到胎兒體內(nèi)的藥物約有50%進(jìn)入肝臟代謝［3］，其余部分從靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)，最后到達(dá)腦組織的藥物濃度很低，故對(duì)新生兒不產(chǎn)生明顯影響［4-5］，結(jié)果證實(shí)丙泊酚不引起新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，新生兒Apgar評(píng)分正常。

瑞芬太尼與其他阿片類藥物一樣，容易透過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，但瑞芬太尼是一種新型親脂性超短效阿片類受體激動(dòng)劑，不經(jīng)過肝臟代謝，易被新生兒血液和組織中非特異性酯酶迅速分解，代謝物經(jīng)腎臟排泄，消除率不受年齡和體質(zhì)量影響，長期輸注或多次注射無蓄積至胎兒娩出時(shí)其體內(nèi)已殘留極少，不引起新生兒呼吸抑制和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。在小兒各年齡段都有快速清除的特性，其清除半衰期為3.4～5.7 min，而且新生兒較年長兒清除更快［6］。

我們采用的麻醉方法是胎兒娩出后停用七氟醚，改用靜脈泵入瑞芬太尼及丙泊酚維持麻醉，實(shí)踐結(jié)果證實(shí)不僅不發(fā)生七氟醚引起的子宮收縮乏力，還可有效防止術(shù)中麻醉過淺而導(dǎo)致術(shù)中知曉。瑞芬太尼和丙泊酚靜脈輸注復(fù)合吸入的全身麻醉可控性強(qiáng)，鎮(zhèn)痛完善，麻醉效果確切，只要選擇合適藥物劑量，全麻用于剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)母嬰完全無影響。但是足月妊娠孕婦即使嚴(yán)格禁食水也易發(fā)生嘔吐，全麻時(shí)更要注意防止發(fā)生返流誤吸。術(shù)前有條件盡量禁食，誘導(dǎo)時(shí)助手在環(huán)狀軟骨處加壓，不作正壓通氣以及采用McCoy喉鏡行氣管插管縮短插管時(shí)間等措施以防止返流誤吸。切皮時(shí)B組患者血壓變化明顯高于A組，原因考慮為:① B組患者術(shù)前情況普遍較差，對(duì)麻藥較敏感;②全麻后患者代償機(jī)制受到一定的抑制。而手術(shù)開始后到出手術(shù)室兩組間血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見影響不大。新生兒出生后1 min和2 min的Apgar評(píng)分B組明顯低于A組，說明全麻藥在新生兒體內(nèi)有一定的蓄積作用，但2 min后兩組無明顯差異，說明對(duì)新生兒最終結(jié)果無明顯影響。在新生兒取出時(shí)間上，B組由于麻醉起效快，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松效果好，故手術(shù)操作順利，胎兒取出方便，取出時(shí)間短，從而減少了胎兒在體內(nèi)的缺氧時(shí)間，對(duì)新生兒更有利?？梢姡闀r(shí)選擇超短效、起效快且體內(nèi)無蓄積作用的麻醉藥和肌松藥，排除術(shù)前因素及作好充分的輔助呼吸準(zhǔn)備，胎兒娩出仍然是安全的。在實(shí)際操作中，要注意預(yù)防產(chǎn)婦誤吸并做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。

［1］Samuel C H，GershonI，Mark A R.施奈德與萊文森產(chǎn)科麻醉學(xué)［M］.張友忠，榮風(fēng)年，譯.第4版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:147-156.

［2］莊心良，曾岡明，陳佰鑾，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1311.

［3］莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:500，1301，1308.

［4］晏馥霞.異丙酚在剖宮產(chǎn)全麻中的應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1997，18(5):293-295.

［5］Sanchez-Akaraz A，Quintana M B，Laguarda M.Placental transfer and neonatal effects of propofol in caesarean section［J］.J CIin Pharm Ther，1998，23(1):19-23.

［6］黃 悅，杭燕南.小兒瑞芬太尼藥動(dòng)學(xué)及臨床研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)·麻醉與復(fù)蘇分冊(cè)，2005，26(2):114-117.