李小紅 黃凱

重癥藥疹是一種嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，主要包括重癥多形紅斑型藥疹、大皰性表皮壞死松解型藥疹及剝脫性皮炎型藥疹及藥物超敏反應(yīng)綜合征［1］。部分重癥藥疹患者口腔黏膜損害嚴(yán)重，繼發(fā)念珠菌感染常見，本研究對47例重癥藥疹患者口腔念珠菌感染進(jìn)行流行病學(xué)研究，進(jìn)而探討重癥藥疹患者口腔真菌感染的危險因素和預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例為2008年1月至2011年12月我科住院重癥藥疹患者，共47例。查找原始病歷按診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇病例進(jìn)行分析。每例患者記錄性別、年齡、致敏藥物、基礎(chǔ)疾病、藥疹類型、口腔黏膜受累情況、臟器受累情況、最高糖皮質(zhì)激素用量、合并應(yīng)用抗生素情況、口腔念珠菌感染情況、念珠菌感染的治療及恢復(fù)情況。47例重癥藥疹患者，其中男24例，女23例，年齡5歲 ～67歲，平均年齡37.17±17.36歲。基礎(chǔ)疾病:癲癇9例，腦外科手術(shù)后4例，三叉神經(jīng)痛1例，呼吸道感染16例，急性腸炎2例，泌尿系感染1例，牙周炎2例，關(guān)節(jié)炎4例，肩周炎1例，腰椎病1例，銀屑病3例，腦梗死2例。

1.2 方法 藥疹診斷依據(jù)為發(fā)病前有明確的用藥史、有一定潛伏期、皮疹的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗室檢查。皮疹分型依據(jù)文獻(xiàn)?？谇荒钪榫腥驹\斷依據(jù)口腔乳白色薄膜和真菌直接鏡檢及真菌培養(yǎng)。真菌培養(yǎng)采用科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基，白念珠菌菌落為綠色或翠綠色，直徑約2 mm;熱帶念珠菌菌落為藍(lán)灰色或鐵藍(lán)色，直徑約1.5 mm;克柔氏念珠菌菌落為粉紅色，邊緣模糊，有微毛，直徑約4～5 mm;光滑念珠菌菌落為紫色，直徑約2 mm;其他念珠菌菌落為白色。治療:停用可疑致敏藥物，早期給予足量糖皮質(zhì)激素治療，病情控制后規(guī)則減量，預(yù)防和控制感染，保護(hù)胃腸道粘膜，糾正水、電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)支持療法，加強(qiáng)肝腎功能檢測，必要的保肝治療，積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥，加強(qiáng)皮膚、粘膜的護(hù)理。發(fā)現(xiàn)口腔念珠菌感染，及時應(yīng)用2.5%碳酸氫鈉溶液漱口，系統(tǒng)應(yīng)用抗真菌藥物。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用百分比，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各型重癥藥疹與致敏藥物的關(guān)系見表1。

表1 47例重癥藥疹致敏藥物分布

2.2 各型重癥藥疹發(fā)生口腔念珠菌感染率 19例重癥多形紅斑型藥疹發(fā)生口腔念珠菌感染15例(78.95%);14例大皰性表皮壞死松解型藥疹發(fā)生口腔念珠菌感染6例(42.86%);9例剝脫性皮炎型藥疹發(fā)生口腔念珠菌感染2例(22.22%);5例藥物超敏反應(yīng)綜合征發(fā)生口腔念珠菌感染1例(20.00%)。47例重癥藥疹患者，發(fā)生口腔念珠菌感染24例(51.06%)。臨床表現(xiàn)為口腔出現(xiàn)乳白色薄膜，真菌直接鏡檢陽性，真菌培養(yǎng)見典型念珠菌菌落，培養(yǎng)結(jié)果白念珠菌21例，光滑滑念珠菌2例，熱帶念珠菌1例。

2.3 口腔念珠菌感染感染危險因素分析 重癥藥疹患者口腔念珠菌感染與危險因素的關(guān)系見表2，重癥藥疹發(fā)生口腔黏膜糜爛者口腔念珠菌感染率增高，χ2=23.663，P＜0.05;較大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(以強(qiáng)的松等量換算≥60 mg/d)者口腔念珠菌感染率較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=1.189，P＞0.05;應(yīng)用廣譜抗生素者口腔念珠菌感染率增高，χ2=8.287，P ＜0.05。

表2 重癥藥疹患者口腔念珠菌感染危險因素分析

3 討論

重癥藥疹是一種嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，病情發(fā)展快，皮損廣泛，常發(fā)生肝腎功能衰竭、水電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥而危及生命。口腔念珠菌病是免疫功能正常和免疫抑制人群中最常見的真菌感染，近年來，由于抗生素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，皮膚、黏膜、內(nèi)臟真菌感染日益增多，口腔念珠菌感染的發(fā)生率也相應(yīng)增高?？谇荒钪榫腥救绮患犹幚?，可蔓延到消化道及呼吸道，可并發(fā)侵襲性念珠菌感染。黏膜和系統(tǒng)念珠菌感染是免疫抑制人群常見的嚴(yán)重疾病，常見于艾滋病、腫瘤化療、白細(xì)胞減少、白血病、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、器官移植和廣譜抗生素應(yīng)用等。既往研究顯示具有口腔損害、需長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的系統(tǒng)性紅斑狼瘡、天皰瘡、類天皰瘡患者口腔念珠菌感染發(fā)病率均增高［2，3］，所以本文對47例重癥藥疹患者的研究重點(diǎn)進(jìn)行口腔黏膜糜爛、糖皮質(zhì)激素大量應(yīng)用和廣譜抗生素應(yīng)用對發(fā)生口腔念珠菌感染的影響。

本研究中重癥藥疹患者出現(xiàn)口腔念珠菌感染的原因分析如下:①口腔黏膜屏障破壞:部分重癥藥疹患者除皮膚出現(xiàn)糜爛或表皮剝脫外，眼、口、生殖器黏膜受累嚴(yán)重，出現(xiàn)面積不等的糜爛，念珠菌在黏膜糜爛處定植;②免疫功能低下:目前國內(nèi)治療重癥藥疹仍以糖皮質(zhì)激素為首選，糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏的作用，同時具有抑制細(xì)胞免疫和體液免疫的作用，大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療藥疹可以降低患者免疫功能;③菌群失調(diào):重癥藥疹治療需治療皮膚及呼吸系統(tǒng)的感染，長期大量應(yīng)用廣譜抗生素，可以引起菌群失調(diào)，使真菌繁殖加快，增加念珠菌感染的幾率。在各型重癥藥疹中，重癥多形紅斑型藥疹和大皰性表皮壞死松解型藥疹口腔黏膜損害發(fā)生率高，出現(xiàn)口腔念珠菌感染較多;因藥疹引起皮膚破潰及合并呼吸系統(tǒng)感染的患者，需應(yīng)用廣譜抗生素，口腔念珠菌感染的發(fā)病率也較高。較大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者發(fā)生口腔念珠菌感染比例較高，但與糖皮質(zhì)激素用量相對小的患者相比無統(tǒng)計學(xué)意義，分析可能與病例數(shù)較少有關(guān)，如擴(kuò)大樣本數(shù)量可能出現(xiàn)有意義的結(jié)果。

［1］ 牛紅喜，耿龍，尚英彬，等.191例重癥藥疹臨床分析.中華皮膚科雜志，2006，39(9):530-532.

［2］ 黃遠(yuǎn)忠，董正蓉，林伯盛，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合并甲真菌病、口腔念珠菌病的臨床資料分析.中國皮膚性病學(xué)雜志，2011，25(5):359-361.

［3］ 李鐵男.天皰瘡和大皰性類天皰瘡患者口腔念珠菌感染的調(diào)查研究.中國真菌學(xué)雜志，2007，2(5):284-285.