楚紫棟 祁紹艷 劉小軍 陳春艷 周明凱

多器官功能障礙綜合征(MODS)是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等損害后序貫發(fā)生的兩個或兩個以上器官可逆性功能障礙，當(dāng)MODS發(fā)展到體內(nèi)多系統(tǒng)器官功能嚴(yán)重受損以致出現(xiàn)衰竭綜合征稱為多器官衰竭(MOF)，感染、損傷-應(yīng)激反應(yīng)-全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)-MODS-MOF是一個逐漸發(fā)展、動態(tài)變化的過程;連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是治療合并急性腎功能衰竭(ARF)的多臟器功能障礙綜合征(MODS)較為有效的方法;本研究通過CRRT在搶救合并ARF且病情嚴(yán)重的MODS患者中應(yīng)用，進(jìn)一步闡述CRRT在調(diào)節(jié)MODS患者機(jī)體炎癥反應(yīng)及維持內(nèi)環(huán)境平衡方面所具有的獨(dú)特優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月至2012年7月我院ICU收治伴ARF的MODS患者32例，其中男16例，女16例，年齡18～74歲，平均(51±11)歲，均符合1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會與危重病學(xué)會(ACCP/SCCM)聯(lián)合提出的MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照血液凈化方法的不同將32例患者分為CRRT組和IHD組，兩組患者的年齡、性別及基礎(chǔ)疾病無明顯差異，具有可比性，所有人選患者均自愿參加本次研究，且簽訂知情同意書。

1.2 血液凈化方法

1.2.1 CRRT治療法 ①常規(guī)治療:原發(fā)病的處理以及器官功能支持與保護(hù);②CRRT治療:采用法國Prisma床旁血濾機(jī)，聚丙烯腈膜(AN-69)，濾膜面積為0.9 m，血管通路均采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，均采用高容量血液濾過(HVHF)，連續(xù)超濾72 h，血流量為200 ml/min，置換液按前稀釋法輸入，超濾率50 ml/(kg·h)，參照南京軍區(qū)南京總醫(yī)院的置換液配方［1］，具體根據(jù)患者病情而調(diào)整。

1.2.2 IHD血液透析法 (1)常規(guī)治療:原發(fā)病的處理以及器官功能支持與保護(hù);(2)IHD血液透析:采用費(fèi)森尤斯4008S型血液透析機(jī)，血管通路均采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，無出血傾向者給予普通全身性肝素化抗凝;有出血傾向或血小板減少者均采取低分子量肝素抗凝，或行定期無肝素透析0.9%NaCl溶液沖洗。使用F6透析器，膜面積為1.3 m，碳酸氫鹽血液透析，透析頻率4次/周，4 h/次，IHD平均血流量(200～250)ml/min，透析液流量500 ml/min。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療前(0 h)、治療后24、48、72 h分別檢測 Cre、BUN、CRP、ESR、CVP 等生化指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 CRRT組與IHD組兩組患者臨床指標(biāo)的比較 兩組患者中 Cre、BUN、CRP、ESR、CVP 的水平在 0 h組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);與治療前0 h相比，兩組治療后72 h Cre、BUN、CRP、ESR、CVP均有明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);在 72 h時 CRRT 組 Cre、BUN、CRP、ESR、CVP的水平較IHD組下降明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組MODS患者不同時間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)變化水平(±s)

表1 兩組MODS患者不同時間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)變化水平(±s)

注:與0 h比較，aP＜0.05;與IHD組比較，bP＜0.05

0 h 24 h 48 h 72 h Cre(μmol/L)指標(biāo)CRRT組 453.1±99.4 223.4±58.9 132.8±26.6 67.3±11.5 IHD組 441.7±95.2 280.3±67.9 190.5±34.9 131.8±19.2 BUN(mmol/L)CRRT組 36.8±16.7 27.8±12.9 18.6±8.9 10.8±3.8 IHD組 38.1±18.3 30.6±15.8 23.4±11.7 19.4±7.8 CRP(mg/L)CRRT組 54.8±26.5 39.2±18.9 26.6±14.5 12.5±6.3 IHD組 56.9±25.3 42.6±18.3 27.9±13.8 18.3±8.5 ESR(mm/h)CRRT組 130.2±26.2 85.6±17.8 43.7±14.5 24.7±8.9 IHD組 128.4±23.8 95.2±19.7 68.4±15.2 41.0±12.7 CVP(cmH2O)CRRT組 26.5±12.5 19.2±9.1 12.3±6.5 7.8±2.6 IHD組27.8±14.2 21.4±10.4 15.5±7.8 10.3±3.0

3 討論

MODS指多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome)，是在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染時，原無器官功能障礙的患者同時或者在較短時間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)兩個或兩個以上以上器官系統(tǒng)功能障礙，從而使機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能得以維持的綜合征，其本質(zhì)來源是全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS，是機(jī)體對感染或非感染性致病因素的過度反應(yīng)狀態(tài)，近年來，CRRT療法治療重癥ARF及MODS取得很大的進(jìn)展。

CRRT治療合并ARF的MODS具有很大優(yōu)勢［2］:能有效清除MODS時血液循環(huán)中產(chǎn)生的炎癥因子、抑制因子如IL-1、IL-6、TNF-α等，中止炎癥介質(zhì)的瀑布效應(yīng)，減輕炎癥因子對臟器的損害，調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)，清除血液中內(nèi)毒素;應(yīng)用CRRT治療MODS患者，改善降低血液BUN、Scr水平，對血液動力學(xué)影響較小，有利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［3］。

本研究中，CRRT組無論在清除細(xì)胞因子 IL-1、IL-6、TNF-α等方面，還是在改善合并ARF的MODS患者臨床指標(biāo)方面，明顯優(yōu)于IHD組，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)在治療MODS方面應(yīng)盡早進(jìn)行個體化長周期CRRT治療。

［1］ 季大璽，謝紅浪.連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)的現(xiàn)狀.腎臟病與透析腎移植雜志，2000，9(1):75-79.

［2］ 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).2版.北京:北京科學(xué)出版社，2005:346.

［3］ 劉紅勇，張運(yùn)強(qiáng).連續(xù)性血液凈化療法(CRRT)治療多臟器功能障礙綜合征.中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2007，5(5):3716-3718.