張保霞 張曉 徐瑞

發(fā)熱性疾病病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，無特異性;發(fā)熱作為一種癥狀，除了多見于感染性疾病中，還常見于腫瘤、免疫性疾病、藥物熱等多種疾病中;在兒童疾病中發(fā)病率高，以感染性發(fā)熱多見，但臨床上兩者有時(shí)難以區(qū)分，現(xiàn)有的臨床檢驗(yàn)手段如血常規(guī)，血沉，C反應(yīng)蛋白等敏感性及特異性不高，加上院前抗生素被廣泛、不合理應(yīng)用，使部分患兒在入院時(shí)表現(xiàn)出癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的非敏感性和特異性，從而導(dǎo)早期病原學(xué)難以明確，而惡化了抗生素、糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用，不僅延誤了疾病的治療窗口期，還可能掩蓋病情而最終導(dǎo)致誤診誤治，尤其在不明原因發(fā)熱診治中表現(xiàn)更為突出，因此，正確快速鑒別病原體對(duì)臨床診斷和意義重大，血清前白蛋白(PA)作為一種負(fù)急性時(shí)像蛋白，可在小兒急性感染疾病中用以區(qū)別不同感染病原，動(dòng)態(tài)觀察其含量變化，還可以作為判斷療效和預(yù)后的一種指標(biāo);PCT為目前判斷細(xì)菌感染時(shí)最為敏感、特異的指標(biāo)之一，今年來已被作為常規(guī)檢測(cè)細(xì)菌感染的輔助和鑒別診斷的理想指標(biāo);現(xiàn)對(duì)兒科感染中兩項(xiàng)感染指標(biāo)前白蛋白(PA)及降鈣素原(PCT)水平變化進(jìn)行檢測(cè)、分析，探討二者聯(lián)合在兒童發(fā)熱性疾病鑒別的診斷價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用回顧性分析，觀察組:選擇2010年08月至2012年8月出院病例共67例，所有病例發(fā)熱時(shí)間均在2周以上，其中男38例、女29例，年齡在1.5～6.7歲，按血培養(yǎng)及病原學(xué)檢查作為細(xì)菌感染和病毒感染劃分依據(jù):細(xì)菌感染組:共36例，男21例，女15例，病毒感染組:共31例，男17例，女14例。對(duì)照組:以同期門診體檢兒童48例為對(duì)照組，男27例，女21例。所有患兒在年齡、性別、病程、體重等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 所有患兒均為入院次日清晨抽取靜脈血做標(biāo)本檢測(cè)(最長(zhǎng)時(shí)間不超過24 h)前白蛋白檢測(cè)方法為免疫比濁法，在OLYMPUS AU2700全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定，試劑由北京利德曼(LEADMAN)生化公司提供。PCT檢測(cè)方法為化學(xué)發(fā)光免疫夾心法檢測(cè)PCT濃度，由深圳市新產(chǎn)業(yè)生物工程公司生產(chǎn)的邁格魯米(MAGLUMI)2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀測(cè)定。

1.3 指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究以PCT值≥0.5 μg/L判斷PCT呈陽性(正常值＜0.10.5ug/L)，PA＜180 mg/L(正常值180～390 mg/L)為陽性結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，數(shù)據(jù)資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析，先對(duì)所有資料進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，采用SNK或Counnt's法進(jìn)行Q檢驗(yàn)，取α檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。

2.1 PCT檢測(cè)結(jié)果比較 細(xì)菌感染組PCT值呈數(shù)十倍增高，與病毒組及對(duì)照組相比均有明顯差異，P＜0.01;病毒組PCT在正常水平，和對(duì)照組相比差異不明顯P＞0.05，揭示PCT為細(xì)菌感染敏感并特異指標(biāo)，可靈敏的作為病原學(xué)鑒別的參考指標(biāo)之一。

2.2 PA檢測(cè)結(jié)果比較 細(xì)菌組患兒PA均有明顯下降，于病毒組相比有明顯差異，P＜0.05;病毒組患兒PA輕微低于正常數(shù)值，但和正常對(duì)照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05;說明PA變化和感染存在密切關(guān)系，尤其在細(xì)菌感染時(shí)降低更明顯。

表1 細(xì)菌感染組與病毒感染組、正常對(duì)照組PCT、PA變化水平檢測(cè)結(jié)果分析(±s)

表1 細(xì)菌感染組與病毒感染組、正常對(duì)照組PCT、PA變化水平檢測(cè)結(jié)果分析(±s)

注:與對(duì)照組相比:◆P＜0.01;與細(xì)菌組相比▲P＜0.05;與病毒組相比◆P＜0.05;與對(duì)照組相比▲P＞0.05

組別 例數(shù) PCT(μg/L) PA(mg/L)細(xì)菌感染組 36 3.26±0.53◆ 125.2±40.83◆0.036 0.048病毒感染組 31 0.07±0.01▲ 246.3±69.01▲正常對(duì)照組 48 0.06±0.02 275.3±92.18 P值

3 討論

血清前白蛋白(PA)是肝細(xì)胞合成的一種血清蛋白質(zhì)，主要生理功能是運(yùn)輸甲狀腺素和維生素A，并具有胸腺激素活性，可通過促進(jìn)淋巴細(xì)胞的成熟來增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，主要存在于血液及腦脊液中，PA是早期肝功能損傷的指標(biāo)，常用于評(píng)價(jià)肝細(xì)胞的合成功能及嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，它是一種非特異性宿主防御物質(zhì)，半衰期1.9 d，是一種急性負(fù)時(shí)相蛋白，與感染密切相關(guān)，當(dāng)感染時(shí)，炎性介質(zhì)對(duì)組織損傷，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞造成損害，使PA合成減少，細(xì)菌感染時(shí)，消耗能量，使機(jī)體處于高分解狀態(tài)，蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，也可使PA下降，在清除循環(huán)中的有毒代謝物時(shí)被消耗，在急性時(shí)相反應(yīng)中迅速減低，所以PA在急性感染時(shí)，特別是細(xì)菌感染時(shí)明顯降低［1-3］，病毒感染時(shí)PA無明顯降低，經(jīng)抗菌有效治療后，血清PA含量逐漸上升并恢復(fù)正常［4］，如血清前白蛋白繼續(xù)保持低水平，提示預(yù)后不良。因此，PA作為一種負(fù)性時(shí)相蛋白，既可作為小兒早期細(xì)菌感染和病毒感染的鑒別指標(biāo)，又可作為判斷抗生素療效的一項(xiàng)有用指標(biāo)［5］。

降鈣素原(PCT)是降鈣素的前體物質(zhì)，是一種炎性介質(zhì)，是一種急性時(shí)相反應(yīng)糖蛋白，是一種敏感的判斷炎癥類別和活動(dòng)情況的指標(biāo)，在炎癥早期較C反應(yīng)蛋白的出現(xiàn)要早或同步，PCT能早期診斷細(xì)菌感染并能鑒別其他原因引起的全身炎癥綜合征(SISR)，全身性細(xì)菌感染時(shí)，PCT明顯增高，而病毒感染時(shí)即使是嚴(yán)重的病毒感染，PCT也正?；蛴休p微增高，在自身免疫性疾病如類風(fēng)濕病中無明顯增高，與其他炎癥介質(zhì)不同，其半衰期較長(zhǎng)(20～24 h)，體內(nèi)外穩(wěn)定性很好，采集標(biāo)本后室溫下數(shù)小時(shí)不受影響，方法簡(jiǎn)便、可靠、耗時(shí)短［6］。降鈣素原水平高低還能反映疾病的嚴(yán)重程度，血清PCT越高，病情越重，持續(xù)升高者常提示預(yù)后不良，當(dāng)治療有效時(shí)，血清PCT明顯下降，如在幾天內(nèi)恢復(fù)到正常參考范圍內(nèi)，可作為一種預(yù)后良好的跡象。因此研究認(rèn)為對(duì)PCT的檢測(cè)，在細(xì)菌性與非細(xì)菌性感染、療效觀察及預(yù)后判斷等方面有很好的應(yīng)用價(jià)值。PCT還可指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用。一般認(rèn)為PCT≤0.25ng/ml時(shí)不主張應(yīng)用抗生素，當(dāng)0.25ng/ml≤PCT≤0.5ng/ml時(shí)，可能有細(xì)菌感染，建議應(yīng)用抗生素，當(dāng)PCT≥0.5ng/ml時(shí)，認(rèn)為存在細(xì)菌感染，一定應(yīng)用抗生素［7，8］。由此，臨床上可以使用PCT作為指導(dǎo)抗生素合理應(yīng)用的指標(biāo)，檢測(cè)血清PCT水平有助于臨床合理、正確使用抗生素，減少抗生素的濫用，減少菌群失調(diào)，減低治療費(fèi)用。

總上所述，在發(fā)熱性疾病中，鑒別細(xì)菌感染與病毒感染非常重要，一般常規(guī)檢測(cè)固然重要，但部分細(xì)菌感染血象及C反應(yīng)蛋白變化不能為臨床提供可靠的診斷依據(jù)，細(xì)菌培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)，不能較早提供臨床依據(jù)。本文中的前白蛋白與降鈣素原能較好的鑒別細(xì)菌與病毒感染。在細(xì)菌性感染時(shí)，前白蛋白降低，降鈣素原升高，在重癥細(xì)菌感染時(shí)，前白蛋白明顯降低，降鈣素原明顯升高，在病毒感染及免疫性疾病時(shí)，PCT無明顯升高，臨床上前白蛋白檢查費(fèi)用低廉，可操作性強(qiáng)，降鈣素原檢查費(fèi)用較高，基礎(chǔ)醫(yī)院難以開展，前白蛋白特異性與降鈣素原相比，較低，兩者各有利弊，兩者結(jié)合可早期鑒別細(xì)菌性與非細(xì)菌性感染，避免抗生素的濫用，有助于減少抗生素耐藥性的發(fā)生，也可早期發(fā)現(xiàn)重癥感染及器官功能衰竭，以便及時(shí)選用有效的抗生素和器官功能支持，提高危重患兒搶救的成活率。

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