李堅 李璟寰

功能性消化不良(FD)是常見的消化系統(tǒng)疾病，F(xiàn)D的藥物治療中除了促胃腸動力藥、根除幽門螺桿菌、抗抑郁藥、抑酸劑等治療外，抗抑郁藥和心理輔助治療在臨床應(yīng)用中得到了越來越多的重視［1，2］。目前臨床上對于抗抑郁藥在FD患者的療效有一些研究，但是對氟哌噻噸美利曲辛在常規(guī)對癥治療反應(yīng)不佳的EPS患者療效的探討少。本文旨在探索抗抑郁藥氟哌噻噸美利曲辛在對癥治療3月以上效果不佳的上腹痛綜合征患者中的療效，以提示臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我們收集北京大學(xué)深圳醫(yī)院2011年10月至2012年9月門診的上腹痛綜合征患者(腹部不適、腹痛)中經(jīng)過規(guī)律、不規(guī)律治療3月以上，平均(5.2±2.4)月，效果不佳的117例患者，男51例，女66例，年齡18～76歲，每例患者均經(jīng)US，上消化道鋇餐或胃鏡檢查確診為各型胃炎(排除同時患有其他實質(zhì)性疾病患者)。孕婦及哺乳期婦女除外，無肝、腎功能損害，HP感染與否均可入選?；颊吲R床表現(xiàn)詳見附表1。

1.2 病例剔除標(biāo)準(zhǔn) 不能完成療程者，有藥物過敏者。

1.3 方法 上腹痛綜合征患者應(yīng)用奧美拉唑，曲美布丁，瑞巴派特，莫沙必利，雙歧桿菌等治療維持不變的基礎(chǔ)上我們加用氟哌噻噸美利曲辛10.5 mg Bid po治療，對照加用后的臨床療效。第二次服藥最好在下午4點服用以免影響患者睡眠。我們沒有給他們進行Hamilton焦慮量表(HAMA)、Hamilton抑郁量表(HAMD)評分(24 項版本)［3］，也沒有給患者診斷焦慮或抑郁狀態(tài)。

表1 患者臨床表現(xiàn)

2 結(jié)果

本次研究的117例EPS患者在加用氟哌噻噸美利曲辛(商品名:黛力新)10.5 mg Bid po治療過程中有11例中途無明確原因自動退出治療，1例患者自述服用氟哌噻噸美利曲辛后頭部不適不愿意繼續(xù)服藥治療退出;105例患者完成2月治療，治療起效期從3～29 d，平均為(12.5±8.1)d，8例患者2月療程結(jié)束無效，我們推薦其到心理科門診進行Hamilton焦慮量表(HAMA)、Hamilton抑郁量表(HAMD)評分，明確焦慮或抑郁狀態(tài)后進行標(biāo)準(zhǔn)抗抑郁治療;本組患者氟哌噻噸美利曲辛治療有效率為92.4%(97/105)，總體治療有效率的95%可信度區(qū)間為87.3～97.5%。

3 討論

FD是常見的消化系統(tǒng)疾病，我國開展的流行病學(xué)調(diào)查提示，在社區(qū)人群中 FD的患病率可達到18.9% ～19.8%［4］。根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)推薦將FD分為餐后不適綜合征(PDS)和上腹痛綜合征(EPS)。EPS是上消化系統(tǒng)常見的運動性或感覺性障礙的一種疾病，發(fā)病率約為15% ～25%［5，6］。因其常導(dǎo)致患者上腹部痛感、燒灼感、惡心等不適［7］，探索EPS合理的臨床治療方案對于減輕患者病痛和提高其生活質(zhì)量具有一定意義。EPS的發(fā)病機制未完全闡明，目前認(rèn)為是包括胃竇動力異常，胃竇十二指腸運動協(xié)調(diào)異常，胃底舒張功能受損，致電解質(zhì)紊亂，幽門螺旋桿菌感染，腸道菌群失調(diào)和心理因素等多種不同機制和多因素所致的綜合征，而焦慮、抑郁是臨床上最常見的心里障礙，在中國的不同地區(qū)FD患者抑郁或焦慮的患病率在16%～69%之間［4，8，9，10］。

對EPS患者可以采用調(diào)整飲食，改變生活方式，抗酸、促動力、調(diào)節(jié)為腸道細胞鈣離子平衡，根除幽門螺旋桿菌，糾正腸道菌群失調(diào)治療。然而根據(jù)一系列的臨床研究和Meta分析表明各藥物臨床療效不盡人意［11～15］:調(diào)整飲食可能會改善患者癥狀，但目前臨床應(yīng)用和療效評估都缺少有效的研究;PPI在FD患者中的治療獲益為7% ～10%，盡管一些患者的治療反應(yīng)良好，但對于治療反應(yīng)不良的患者不建議用藥超過4～8周;根除幽門螺桿菌感染僅僅可以使7%患者的癥狀改善，而H2受體阻斷劑的療效與之相比也僅有微弱的優(yōu)勢;在與安慰劑的對照中伊托必利、莫沙必利在FD患者中療效不顯著，西沙必利盡管在2005年的一項系統(tǒng)分析中有顯效，但因為其心臟毒性限制了其在臨床的應(yīng)用;三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性五羥色胺再攝取抑制劑在慢性疼痛綜合征和腸易激綜合征中有效，但這些抗抑郁藥在FD患者中的療效仍缺少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。Lacy BE［11］認(rèn)為在抗幽門螺桿菌和PPI治療6～8周后FD癥狀仍然持續(xù)，考慮優(yōu)先開始低劑量抗抑郁治療，而后在考慮促動力藥的使用。

氟哌噻噸美利曲辛是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑:氟哌噻噸小劑量作用于突觸前膜D2受體促進膽堿酯酶的合成和釋放，增加突觸間隙膽堿酯酶含量;美利曲辛抑制突觸前膜對NE和5-HT的再攝取增加突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量。該藥物在體內(nèi)起到拮抗膽堿能作用，達到抗焦慮抑郁的效果，改善患者的精神狀況，還可以調(diào)節(jié)患者的胃腸排空，從而改善患者上腹痛等不適癥狀。在FD患者的初始治療中運用氟哌噻噸美利曲辛，治療有效率在94%左右［1，16，17，18］。

本研究在患者知情的情況下，對患有上腹痛綜合征患者在對癥治療3月以上效果不佳的同時加用黛力新治療2月取得的治療有效率為92.4%(97/105)的效果這與鐘氏報告的波利特聯(lián)合黛力新治療上腹痛綜合征的療效觀察的總有效率90%相符。研究樣本人群117名患者中僅1名患者因輕微頭部不適不耐受而退出研究，其余患者均未訴明顯胃腸道不適等副作用，提示黛力新在EPS患者中耐受性良好。另外，雖然在聯(lián)合使用黛力新治療前并未對患者做相關(guān)心理量表的評定和抑郁或焦慮狀態(tài)的診斷，本次研究中僅有9.4%患者無明顯原因退出研究，提示患者對該種抗抑郁藥物治療有良好的醫(yī)學(xué)依從性，在EPS患者中黛力新的運用沒有明顯的抵觸心理，符合患者的心理預(yù)期。本研究表明，黛力新運用于EPS患者療效確切，不良反應(yīng)發(fā)生率少(胃腸道反應(yīng)少)，與消化道常用藥物無共同競爭性受體，可以和抑酸劑、促動力劑、黏膜保護劑等藥物合用并能收到良好療效，性價比合理。EPS患者加用氟哌噻噸美利曲辛可以縮短治療周期有良好的社會效益和經(jīng)濟效益，在臨床上有一定的推廣價值。

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