于文源 侯繼秋

肺栓塞是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等[1]。肺栓塞是常見的心血管急癥 ,臨床藥師在臨床實踐過程中通過藥學(xué)監(jiān)護(hù),協(xié)同臨床醫(yī)師,已達(dá)到最佳的治療效果及最小的出血風(fēng)險,對降低肺栓塞的病死率,減少藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生具有重要的意義。

1 病例資料

患者,男,40歲；因3 d前無明顯誘因發(fā)熱,體溫最高39.1℃,伴有寒戰(zhàn),有咳嗽、咳少量白痰,偶爾帶有暗紅血絲,偶有氣短,無呼吸困難。反復(fù)發(fā)熱3 d,經(jīng)檢查,診斷為左肺肺炎、胸腔積液收治入院,入院后給予抗感染(靜點莫西沙星注射液0.4g)、祛痰等治療,經(jīng)過3 d抗感染治療,癥狀有了明顯緩解,發(fā)熱癥狀消失,血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常,仍有咳嗽、氣短及痰中帶血絲的癥狀,輔助檢查發(fā)現(xiàn)D-二聚體進(jìn)行性增高,高度懷疑肺栓塞,給以肺動脈CTA檢查,確診為肺栓塞。

2 治療經(jīng)過

2.1 抗凝及溶栓 采取低分子肝素(4100 IU b.i.d.皮下注射)抗凝治療,經(jīng)評估病情,符合溶栓指征,2 d后給予溶栓治療,方案如下：尿激酶負(fù)荷量25萬U,靜注10 min,隨后以尿激酶150萬U+0.9%氯化鈉注射液500 ml,持續(xù)靜滴12 h。

2.2 溶栓后序貫抗凝 患者經(jīng)過溶栓治療后,臨床癥狀有了明顯改善, D-二聚體降為值為1094,為鞏固療效,采用口服華法林抗凝,初始華法林劑量5 mg,q.d.口服,通過監(jiān)測患者INR值,調(diào)整華法林用量。經(jīng)過2周住院治療,患者臨床癥狀消失,復(fù)查肺動脈CTA正常,患者出院。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃及效果

3.1 疾病宣教 耐心向患者及家屬講解病情及藥物治療的注意事項等,患者及家屬表示能夠理解并接受。

3.2 用藥效果監(jiān)護(hù) 抗凝及溶栓療效分析：D-二聚體是血漿中的纖維蛋白原在凝血酶的作用下形成纖維蛋白單體,纖維蛋白單體經(jīng)活化因子Ⅹ交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶降解產(chǎn)生的特異性終末產(chǎn)物,為纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段。正常人血漿中基本無纖維蛋白降解產(chǎn)物,D-二聚體含量增高表明血漿中發(fā)生凝固反應(yīng),纖溶系統(tǒng)被激活可以作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一,因此,該指標(biāo)可以反映肺栓塞疾病的程度,我們也可以根據(jù)該值判斷肺栓塞的恢復(fù)情況。如下圖為該患者體內(nèi)D-二聚體變化圖。

從上圖分析D-二聚體數(shù)據(jù)可見溶栓及后抗凝治療后,該患者明顯好轉(zhuǎn),并保持穩(wěn)定,臨床癥狀也符合給圖示變化。

3.3 用藥安全性監(jiān)護(hù)

3.3.1 監(jiān)護(hù)患者生命體征,如體溫、呼吸、心率、血壓、血氧等,因肺栓塞患者病情變化快,進(jìn)展迅速,必須對患者重點監(jiān)護(hù)。

3.3.2 監(jiān)護(hù)患者凝血功能,患者由于使用尿激酶溶栓、使用低分子肝素及華法林抗凝,藥物的作用極易引起各種出血,要密切有計劃的監(jiān)護(hù)患者的凝血時間及INR值,還要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者有無出血征兆,如皮膚淤青、出血點、齒齦出血等都應(yīng)重點關(guān)注。

3.3.3 監(jiān)護(hù)藥物間相互作用,患者使用華法林,藥物相互作用較多,要研究使用藥物間可能的相互作用,防止藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生。

3.3.4 監(jiān)護(hù)患者的肝、腎、心功能及D-二聚體值,以判斷疾病的恢復(fù)、進(jìn)展情況。

3.4 監(jiān)護(hù)結(jié)果 該患者在住院期間凝血及各項指標(biāo)都得到很好的監(jiān)控,治療過程中未出現(xiàn)出血、過敏及其他藥物不良反應(yīng)；我們根據(jù)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)來調(diào)整華法林的用藥劑量。INR一般穩(wěn)定維持在2～3之間,既可以很好地預(yù)防血栓形成,同時出血的可能性也很小。該患者監(jiān)測的INR值如下。

表1 患者監(jiān)測的INR值

4 患者出院后用藥教育

出院后患者華法林的使用應(yīng)堅持3～6個月,必須定期復(fù)查INR值,根據(jù)INR值調(diào)整劑量；還要保持相對穩(wěn)定的膳食結(jié)構(gòu),因很多食物會與華法林發(fā)生相互作用,如動物肝臟、綠葉蔬菜等中富含維生素K,會降低華法林的藥物作用,還有大蒜、生姜等會加強(qiáng)華法林的作用,因此保持膳食結(jié)構(gòu)穩(wěn)定是十分必要的。華法林藥物相互作用多,出院后如發(fā)生疾病用藥必須謹(jǐn)慎,應(yīng)即時咨詢醫(yī)生或藥師。

5 討論

肺栓塞治療目標(biāo)是搶救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。肺栓塞藥物治療策略主要是抗凝和溶栓,該患者的治療過程包括抗感染、抗凝及溶栓、序貫抗凝等過程,藥學(xué)監(jiān)護(hù)點很多,但其中最重要的應(yīng)為凝血功能監(jiān)護(hù),藥師在此例病例監(jiān)護(hù)中做到考慮全面、重點突出,因藥學(xué)監(jiān)護(hù)的目的是增加藥物治療的有效性與安全性,因此,監(jiān)護(hù)手段都要圍繞這一中心進(jìn)行,因此,在制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃時應(yīng)考慮藥物的使用方法、相互作用、不良反應(yīng)等方面。如使用低分子肝素時需正確掌握注射方法,避免增加出血的機(jī)會。腹部出現(xiàn)淤血禁忌熱敷,可給予理療或用力在注射處按揉,必要時可冷敷。另外使用華法林時加強(qiáng)對患者的用藥教育非常重要,要強(qiáng)調(diào)定期監(jiān)測INR和作好自我監(jiān)測的重要性。

通過本病例的藥學(xué)實踐,臨床藥師從患者入院就以積極的態(tài)度參與到藥物治療中,迅速檢索相關(guān)疾病治療指南及其他資料,協(xié)助臨床醫(yī)師制訂藥物治療方案,使臨床藥師的醫(yī)學(xué)知識水平迅速得到提高,而且能適時對醫(yī)師用藥提出合理性建議,并積極推動藥物治療方案監(jiān)護(hù)的實施。從安全性、有效性、依從性三方面制定了詳細(xì)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃,按計劃進(jìn)行監(jiān)護(hù),發(fā)現(xiàn)問題及時解決,保證了藥物治療安全有效。

[1] European Society of cardiology.Guidelines on the cliagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart J,2008,29(18):2276-2315.