葛艷

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指無肺部感染的患者，在予以氣管插管或氣管切開機械通氣治療48 h后出現(xiàn)肺部感染，或在原有肺部感染的基礎上，在機械通氣后發(fā)生新的肺部感染。由于呼吸支持治療的普遍應用，VAP的發(fā)生率也逐年上升，盡管VAP的治療技術及抗生素的應用水平都有了明顯的提升，但由于病原菌耐藥性的改變，不僅加大了臨床治療的難度，而且使患者的預后也較差，是引起患者脫機困難和死亡率上升的重要因素［1］。為明確我院引起VAP病原菌的流行分布情況及耐藥性，以進一步正確使用臨床抗感染藥物治療VAP，選擇我院2007年4月至2012年4月之間發(fā)生VAP的113例患者的臨床表現(xiàn)、病原菌分布及其耐藥情況進行回顧性總結，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院予以人工氣道機械通氣治療在48 h以上327例患者，其中113例患者發(fā)生 VAP，約占34.56%，全部患者均符合中華醫(yī)學會制定的VAP診斷標準［2］。其中男78例，女35例，年齡21～87歲，平均年齡為(61.6±12.7)歲，其中21～40歲的患者15例，約占13.3%，41～50歲32例，約占28.3%，50歲以上的患者66例，約占58.4%。113例VAP患者中，47例直接氣管切開，35例氣管插管轉為氣管切開，31例重復氣管插管。原發(fā)基礎性疾病:慢性阻塞性肺疾病41例，術后17例，腦血管意外16例，嚴重多發(fā)傷15例，重癥感染11例，中毒5例，支氣管哮喘4例，急性呼吸窘迫綜合征2例，肺癌2例。全部患者機械通氣時間為2～35 d，平均時間為(13.2±3.5)d。

表1 革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況(株，%)

1.2 方法 對113例VAP患者進行病原菌的培養(yǎng)及藥敏試驗。采用一次性無菌集痰器或纖維支氣管鏡對氣道分泌物進行收集后置于無菌容器，送入細菌培養(yǎng)室進行培養(yǎng)，能夠連續(xù)兩次培養(yǎng)出一種菌株，即為病原菌。采用全自動細菌鑒定儀及藥敏試驗儀(法國生物梅里埃公司生產)進行致病菌的培養(yǎng)、分離、鑒定及藥敏試驗。采用美國臨床實驗室標準化委員會頒布的細菌藥物敏感性試驗參考標準［3］對結果進行判定。

2 結果

2.1 感染菌株的種類分布及構成 全部患者氣道分泌物中共培養(yǎng)出病原菌 152株，革蘭氏陰性菌有119株，約占78.2%，前五位分別為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌及陰溝腸桿菌，分別為34、25、19、15、12株。革蘭氏陽性球菌20株，約13.2%，其中表皮葡萄球菌12株，金黃色葡萄球菌7株，肺炎鏈球菌1株。真菌13株，約占8.6%，其中非白色假絲酵母菌7株，白色假絲酵母菌5株，煙曲霉1株。

2.2 病原菌耐藥性試驗

2.2.1 革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況見表1。

2.2.2 革蘭氏陽性菌及真菌對常用抗菌藥物的耐藥情況革蘭氏陽性球菌對β-內酰胺類、大環(huán)內酯類、四環(huán)素及喹諾酮類大部分耐藥，而對萬古霉素未發(fā)現(xiàn)耐藥情況。真菌中假絲酵母菌兩性霉素B、氟康唑及酮康唑均敏感，而煙曲霉只對兩性霉素B敏感。

2.3 治療效果 全部患者中78例患者經治療后好轉或治愈，并成功脫機，有效率約占69.0%，27例患者因出現(xiàn)重度感染或多器官功能衰竭而死亡，約占23.9%，8例患者因病情危重、經濟困難而放棄治療。

3 討論

VAP是機械通氣過程中較為常見而又嚴重的并發(fā)癥，處理不當往往會導致患者死亡，國外有文獻［4］報道顯示，VAP的發(fā)病率為15% ～65%，病死率為23% ～47%。本文研究中，發(fā)生 VAP的患者占機械通氣治療總患者人數(shù)的34.56%，死亡率約為23.9%，與文獻報道一致。

由于人工氣道的簡歷使呼吸道的防御屏障遭到破壞，進而導致身體內外病原菌侵入而出現(xiàn)感染情況，同時免疫力低下，機體內環(huán)境紊亂及營養(yǎng)狀況不佳同樣可以導致繼發(fā)性感染的幾率增大，此外，在氣道建立和維護的過程中由于不嚴格遵循無菌操作及患者呼吸道引流不暢，也可能導致VAP。很多研究證實，VAP的主要病原菌為革蘭氏陰性菌為主［5，6］。本文研究所培養(yǎng)的菌株中，革蘭氏陰性菌約占78.2%，而革蘭氏陽性菌約占13.2%，真菌約占8.6%。其中革蘭氏陰性菌中最常見的病原菌分別為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌及陰溝腸桿菌，革蘭氏陽性菌中最常見的病原菌為表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，真菌中以假絲酵母菌最為常見，這對臨床合理應用抗生素產生很大的幫助。本文中的VAP患者大多數(shù)都長期大劑量的對抗生素進行聯(lián)合應用，從而使正常菌群分布出現(xiàn)的變化，導致條件致病菌在氣道定植并產生耐藥情況，所以，VAP中分離的菌株的耐藥情況更加嚴重［2］。本文中，革蘭氏陰性菌對頭孢哌酮/舒巴坦及亞胺培南敏感，革蘭氏陽性菌對萬古霉素敏感，真菌中假絲酵母菌兩性霉素B、氟康唑及酮康唑均敏感，而煙曲霉只對兩性霉素B敏感。因此在治療過程中，要結合病原菌耐藥情況合理使用抗生素，采用足以覆蓋所有可能的致病菌，從而使首次用藥成功率大大提高，降低VAP的死亡率。

綜上所述，VAP病原菌耐藥率較高，臨床工作中應嚴格遵守無菌操作準則，使交叉感染的機會減少，同時盡可能將機械通氣時間縮短，并針對VAP病原菌的分布和耐藥情況，合理使用抗生素，防止耐藥率的提高。

［1］ Wood GC，Swanson JM.Managing ventilator-associated pneumonia.AACN Adv Crit Care，2009，20(4):309-316.

［2］ 馬家蘭，黃曉霞，袁岳沙.呼吸機相關肺炎的危險因素及病原茵耐藥性研究.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2007，17(17):2151-2153.

［3］ Palazzo SJ，Simpson T，Schnapp L.Biomarkers for ventilator-associated pneumonia:review of the literature.Heart Lung，2011，40(4):293-298.

［4］ Faisy C，Candela Llerena M，et al.Early ICU energy deficit is a risk factor for Staphylococcus aureus ventilator-associated pneumonia.Chest，2011，140(5):1254-1260.

［5］ Bouadma L，Wolff M，Lucet JC.Ventilator-associated pneumonia and its prevention.Curr Opin Infect Dis，2012，25(4):395-404.

［6］ Melsen WG，Rovers MM，Bonten MJ.Ventilator-associated pneumonia and mortality:a systematic review of observational studies.Crit Care Med，2009，37(10):2709-2718.