關(guān)毅 郭文斌 高偉 劉金濤

前哨淋巴結(jié)(SLN)是腫瘤發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站。前哨淋巴結(jié)活檢(SLNS)是近年來乳腺外科的一項(xiàng)新進(jìn)展。SLN可判斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，使SLN陰性乳腺癌患者避免腋窩淋巴結(jié)清除，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率［1-6］。在乳腺癌淋巴示蹤領(lǐng)域中，應(yīng)用最廣泛的示蹤劑包括染料與核素二類。最常用的染料為亞甲藍(lán)，具有顯色快，但保留時(shí)間短特點(diǎn);核素操作煩瑣，需要特殊檢測(cè)設(shè)備，且存在放射性污染。為了克服上述弱點(diǎn)，本研究于2011年11月至2012年7月間對(duì)36例乳腺癌患者在術(shù)中采用納米碳(carbon nanoparticle，CNP)混懸液作為示蹤劑，行腋窩SLNS，以探討其應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組均于術(shù)前經(jīng)空心針穿刺活組織檢查明確診斷為浸潤(rùn)性乳腺癌，年齡24～68(平均52.3)歲;入選病例滿足以下條件:(1)既往無腋窩手術(shù)史;(2)非炎性、哺乳期乳腺癌;(3)胸壁乳腺無放射治療史;(4)排除多中心病灶，均為單發(fā)病灶。腫塊位于左側(cè)20例，右側(cè)16例;腫瘤最大徑1.6～3.2 cm，平均2.4 cm;腫塊位于乳房外上象限15例，中央?yún)^(qū)5例，外下象限8例，內(nèi)上象限5例，內(nèi)下象限3例;T1為27例，T2為9例。腫瘤表皮均無破潰;術(shù)前體檢或超聲未發(fā)現(xiàn)腋窩有腫大淋巴結(jié)，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 CNP行腋窩淋巴結(jié)示蹤方法 術(shù)前30 min，先用1 ml注射器抽取1支CNP混懸液(每支50 mg/ml，重慶萊美藥業(yè)股份有限公司)，于乳暈周圍分4點(diǎn)皮下均勻注射CNP混懸液，每點(diǎn)0.1 ml即可，然后輕輕按摩注射部位3 min。

1.3 手術(shù)方式 術(shù)中沿腋折線稍下方近胸大肌外側(cè)緣處作斜形或弧形切口約3～4 cm，切開皮膚、皮下并進(jìn)行分離，找到黑染淋巴管，追蹤此方向解剖至黑染的第一站淋巴結(jié)，將其完整切除，將此確定為SLN(圖A、B)，然后常規(guī)行腋窩廓清手術(shù)。將未染色的淋巴結(jié)標(biāo)記為非前哨淋巴結(jié)(nSLN)。

1.4 病理檢查 包括SLN在內(nèi)的所有淋巴結(jié)均行石蠟病理切片，常規(guī)行蘇木精-伊紅(HE)染色，未行免疫組織化學(xué)檢查。

2 結(jié)果

全組患者均在術(shù)前20～30 min乳暈皮下注射了CNP示蹤劑，腋窩黑染淋巴結(jié)確定為SLN，共有34例檢出SLN，SLN檢出率為94.4%(34/36)，2例腋窩未找到SLN，其中1例內(nèi)乳方向見黑染淋巴管，另1例未見染色淋巴管且腋窩亦無黑染淋巴結(jié)。34例共檢出SLN62枚，平均每例患者檢出1.82枚。術(shù)后病理檢查有15例腋窩淋巴結(jié)為陽(yáng)性，14例SLN活檢陽(yáng)性，1例SLN為假陰性，假陰性率6.6%(1/15)。對(duì)腋窩淋巴結(jié)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率為91.6%(33/36)，靈敏度為93.3%(14/15)，假陽(yáng)性率為0。

圖1 淋巴管及淋巴結(jié)黑染后清晰可見，黑染淋巴結(jié)為SLN

圖2 腋窩清除的黑染SLN

3 討論

SLNS用于早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)分期已被廣泛認(rèn)可［7-10］，目前SLNS技術(shù)主要 有染料法、放射性核素示蹤法以及聯(lián)合上述兩種方法進(jìn)行檢測(cè)。CNP是由普通活性碳經(jīng)過技術(shù)處理制成的直徑為21nm的光滑碳顆粒，加助懸劑聚乙烯吡咯烷酮和生理鹽水后最終制成黑色混懸液［11-13］。CNP在混懸液中以平均直徑150nm的團(tuán)粒形式存在。由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為30～50nm，基底膜發(fā)育較完全，CNP基本不進(jìn)入血管。而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞呈疊瓦狀排列，間隙達(dá)100～500nm，且基底膜發(fā)育不完全，CNP可迅速經(jīng)淋巴管聚集于淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)染成黑色，實(shí)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)的活體示蹤。同時(shí)組織間隙的靜水壓力大于毛細(xì)淋巴管，故CNP不會(huì)進(jìn)入組織間隙造成局部組織黑染。因此CNP彌補(bǔ)了傳統(tǒng)亞甲藍(lán)作為示蹤劑的許多缺點(diǎn)，CNP染色特異性強(qiáng)、顯影迅速、使用簡(jiǎn)便、安全無污染、對(duì)人體無害，更重要的是其具有染色停留時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，從而避免了亞甲藍(lán)容易濾過SLN的弱點(diǎn)。筆者發(fā)現(xiàn)需要至少20～30 min CNP才能使SLN更好地染色，時(shí)間過短會(huì)造成無法黑染，過長(zhǎng)可能使nSLN染色。CNP早已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于胃癌、腸癌等根治手術(shù)中的淋巴結(jié)示蹤［14，15］。經(jīng)范林軍［13］實(shí)驗(yàn)研究，未發(fā)現(xiàn)不良事件報(bào)道，且國(guó)內(nèi)外亦鮮有相關(guān)報(bào)道。

本組資料顯示:應(yīng)用CNP作為示蹤劑進(jìn)行腋窩SLN能準(zhǔn)確反映乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，SLN檢查的陽(yáng)性率與腋窩轉(zhuǎn)移的實(shí)際情況高度一致，假陰性率低(6.6%)。有研究表明，對(duì)于位于外上象限較大腫瘤容易壓迫阻塞淋巴管，或淋巴管形成癌栓者，影響CNP混懸液注射液進(jìn)入外側(cè)組淋巴系統(tǒng)，使SLN無法黑染，造成腋窩部位無法找到SLN。本組1例未找見SLN者為腫塊位于外上象限，且腫塊為T2者。故對(duì)于腫塊位于外上象限且腫塊較大或存在淋巴管癌栓者，SLN檢查率可能有所下降。另外1例僅見黑染淋巴管且朝向內(nèi)乳方向，可能染料注入乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)引流到內(nèi)乳淋巴結(jié)或該患者的SLN為內(nèi)乳淋巴結(jié)。

本組的CNP是采用乳暈周圍皮下注射的，顯示出很高的準(zhǔn)確率及靈敏度，提示乳暈周圍注射CNP是一個(gè)極好的腋窩淋巴結(jié)示蹤方法。由于本研究未采用腫塊周圍注射途徑，故尚難比較二種注射途徑的差異。

CNP在乳腺癌中行SLNS具有安全、簡(jiǎn)便、有效、SLN顯示清晰等優(yōu)點(diǎn)，可避免亞甲藍(lán)在SLN停留時(shí)間過短及染色效果不佳之弱點(diǎn)，是理想的SLN示蹤劑，對(duì)于臨床尤其是基層醫(yī)院開展SLNS有極大的幫助。本研究提示，只要時(shí)機(jī)把握得當(dāng)(術(shù)前20～30 min)，CNP可以有效標(biāo)記和檢出SLN。

對(duì)于臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌進(jìn)行腋窩SLNS能準(zhǔn)確反映腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，應(yīng)用CNP行SLNB，具有操作簡(jiǎn)便、用量少、定位準(zhǔn)確、特異性強(qiáng)、染色時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，可減少乳腺癌手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生，改善術(shù)后生存質(zhì)量。因此CNP作為示蹤劑具有較廣泛的應(yīng)用前景。

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