文庭亮，王 璉,胡 波，牟 博 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 湖北 荊州 434000)

ICU不同人工氣道濕化器的應(yīng)用及濕化管理

文庭亮，王 璉,胡 波，牟 博 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 湖北 荊州 434000)

應(yīng)根據(jù)病人的氣道情況選擇合適的人工氣道，應(yīng)對不同的人工氣道選擇合適的濕化器。加強(qiáng)氣道濕化管理、保持呼吸道的通暢、維持有效氧合、預(yù)防呼吸道感染可以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

人工氣道；氣道濕化器；氣道管理

人工氣道是治療和搶救呼吸道梗阻和呼吸衰竭的必要搶救措施。針對不同患者的實際情況應(yīng)用不同人工氣道，而人工氣道的管理好壞是導(dǎo)致患者肺部感染并發(fā)癥和窒息死亡的關(guān)鍵。近年來人工氣道的應(yīng)用及深入研究和探討較多，現(xiàn)將我院ICU人工氣道的優(yōu)質(zhì)護(hù)理及管理體會報道如下。

1 人工氣道的種類

目前，人工氣道的種類很多，有鼻咽管、口咽通氣道、氣管導(dǎo)管、氣管切開金屬套管及一次性塑料套管等。在醫(yī)院ICU人工氣道的應(yīng)用相當(dāng)普遍，但應(yīng)根據(jù)患者的實際氣道情況應(yīng)用相適宜的人工氣道，以保證患者的自身生理濕化功能。人工氣道的應(yīng)用喪失了鼻腔對空氣的過濾、濕化、加溫作用，氣體直接進(jìn)入氣道將會引起干燥，痰液結(jié)痂、阻塞，及肺部并發(fā)癥，氣道的濕化及管理尤為重要。

2 保持患者人工氣道的生理濕化

人工氣道失去了鼻咽和呼吸道對吸入氣體的加溫和濕化及清潔過濾作用，因此我們要建立生理濕化，可以從兩個方面進(jìn)行相對完善生理濕化，一是大環(huán)境房間溫度保持在20～22℃，濕度維持在50%～60%；二是利用溫濕化裝置來完善人工氣道的溫濕化。

3 不同的人工氣道應(yīng)予以相應(yīng)的氣道濕化器

3.1鼻咽管和口咽通氣道的氣道濕化

根據(jù)患者的氣道呼吸情況選擇適宜的人工氣道，可以應(yīng)用鼻咽管或者口咽通氣道者盡量不要氣管插管，氣管插管估計3～7d內(nèi)可以拔管的患者盡量不要過早氣管切開來開放氣道，以保證利用患者自身殘留生理氣道，減少肺部并發(fā)癥。在給患者置入鼻咽管和口咽通氣道前，充分吸盡鼻腔和口腔內(nèi)痰液，在患者無其他禁忌癥時可以取半臥位行氧氣霧化吸入。氧氣霧化吸入面罩(如圖1)可以罩住口鼻，適合于帶有鼻咽管或者是口咽通氣道的患者，濕化液通過氧氣形成霧狀進(jìn)入呼吸道，既可以保證氧氣供給也可以濕化氣道，痰液粘稠者可以持續(xù)霧化，并及時吸痰，氧流量可以大于或等于4L/min，如痰少者可以低流量霧化起到濕化作用；鼻咽管和口咽通氣道是不完全喪失自身生理濕化，也可以間斷霧化，痰不多情況下也可只行面罩吸氧。這種氧氣霧化面罩濕化器只能起到濕化霧化作用，無加溫作用，霧化液通過口鼻腔氣道有一個自身的加溫作用。

3.2帶氣管導(dǎo)管患者的氣道濕化

患者如在進(jìn)行機(jī)械通氣，可以打開呼吸機(jī)濕化器開關(guān)，呼吸機(jī)的濕化罐既有濕化也有加溫作用。環(huán)境溫度對呼吸道濕化產(chǎn)生不同的影響[1]，根據(jù)美國國家標(biāo)準(zhǔn)研究所規(guī)定濕化標(biāo)準(zhǔn)為30mg/L通氣量調(diào)節(jié)濕化，再按患者具體氣道濕化效果進(jìn)行調(diào)節(jié)濕化器，溫度適宜在34～35攝氏度。假如痰液粘稠增加呼吸機(jī)霧化器(如圖2)接呼吸機(jī)進(jìn)行霧化和機(jī)械通氣同時進(jìn)行；若是患者有自主呼吸暫停呼吸機(jī)也可以利用呼吸機(jī)的濕化罐，關(guān)掉呼吸機(jī)，打開溫濕化開關(guān)，依照患者呼吸道干燥情況調(diào)節(jié)，氧氣接在濕化罐上，經(jīng)過濕化加溫后通過呼吸機(jī)管道入氣管導(dǎo)管入支氣管，吸入氧氣吐出二氧化碳，這樣有加溫濕化的作用，效果較好。假如脫離呼吸機(jī)要帶時間稍長氣管導(dǎo)管，可以舍棄加溫只能濕化，可以接氣管導(dǎo)管氧氣霧化器(如圖2)接氣管導(dǎo)管霧化給氧，濕化液同樣由經(jīng)過的氧氣形成霧狀吸入氣道，這種情況缺失了加溫的作用。氣道濕化的程度可以調(diào)節(jié)氧流量和霧化時間長短來控制。劉熙嬋等學(xué)者[2]用輸液式持續(xù)氣道濕化，這種濕化氣道濕化比向氣道內(nèi)直接滴入霧化液要節(jié)省護(hù)理工作量。劉穎等主張采用注射泵持續(xù)氣道濕化是近年來常用的濕化方法，但它沒有加溫的功能，對痰液稀釋效果差一些。

3.3氣管切開患者的氣道濕化

氣管切開建立人工氣道后上呼吸道喪失了對吸入氣體的加溫和濕化作用，加上人工氣道患者氣道失水增加，粘膜干燥，分泌物干結(jié)，粘膜上的纖毛活動減落或者消失，排痰不暢，可能導(dǎo)致氣道堵塞，肺不張和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。目前氣管切開的濕化有的采用直接氣管內(nèi)滴入濕化液，每1～2h滴入1次濕化液，可根據(jù)痰液的粘稠度增加、縮短時間，每次3～5ml，最好不超過5ml，要緩慢沿著管壁滴入，避免突然大劑量滴入液體導(dǎo)致患者嗆咳、心率加快，增加病人痛苦。氣管切開管口用生理鹽水濕紗布覆蓋，保持潮濕不滴水為宜。也有的用無菌蒸餾水小噴壺保持覆蓋氣管管口紗布不干燥，這種濕化方法要注意妥善固定給氧管和紗布，防滑脫，當(dāng)心異物落入氣管內(nèi)?；颊叽差^可放置空氣溫濕儀，保持氣管切開周邊空氣溫濕度。還有的采取間斷霧化來達(dá)到氣道濕化的目的，每2～3h行霧化1次。也有的應(yīng)用人工鼻,接在氣管切開管口起到濕化作用，但它沒有加溫作用，也不適用于痰多的患者，患者的保護(hù)性咳痰不能排出體外，也極易污染人工鼻，使其逐漸淘汰。我院ICU目前廣泛應(yīng)用的是氣管切開霧化器(如圖3)小霧量持續(xù)霧化達(dá)到濕化目的，效果尚好。痰液粘稠時可以加大霧量，痰少時持續(xù)小霧量霧化給氧。這種霧化器接面罩半封閉霧化氧氣吸入較符合持續(xù)濕化要求，可有效減少痰痂形成，減少刺激性咳嗽及出血，減低肺部感染的發(fā)生。林倩君等研究結(jié)論[4]，這種霧化器面罩半封閉持續(xù)氧氣吸入霧化吸入濕化氣道法優(yōu)于持續(xù)滴注0.45%的生理鹽水氣道濕化法。以上各濕化裝置接的均是中心供氧，要保證中心供氧的壓力。

3.4濕化液的選擇

生理鹽水加糜蛋白酶加慶大霉素加地塞米松是最常見的濕化液，也作霧化用，后來由于慶大霉素有人過敏，強(qiáng)調(diào)要做皮試，取消了慶大霉素。有報道0.9%的生理鹽水溶解和稀釋痰液無效，改用0.45%的鹽水比較適宜。也有報道用1.25%的碳酸氫鈉弱堿液做濕化液可以軟化痰痂使痰液變得稀薄。呼吸機(jī)的濕化液一直使用蒸餾水，蒸餾水稀釋粘液的作用較強(qiáng)，大家無異議[5]。目前我院ICU應(yīng)用沐舒坦加0.45%的鹽水作濕化液進(jìn)行霧化給氧效果佳，若患者伴有哮喘可用博尼康尼間隔霧化效果俱佳。

3.5濕化的標(biāo)準(zhǔn)

濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，導(dǎo)管沒有結(jié)痂痰，患者安靜，呼吸道通暢；濕化不足：分泌物粘稠，可有突發(fā)的呼吸困難，血氧飽和度下降，發(fā)紺加重；濕化過度：分泌物過分稀薄，嗆咳頻繁，需要不斷吸引，患者煩躁不安，發(fā)紺加重[6]濕化不足應(yīng)適當(dāng)增大濕化量，濕化過度應(yīng)適當(dāng)減少濕化量，防止呼吸道水分過多而引起呼吸困難。

3.6膨肺吸痰護(hù)理

吸痰時要注意無菌原則，2個護(hù)士共同操作為宜，要遵循吸膨吸的順序。吸痰前后給予純氧2min，先吸盡氣管內(nèi)的痰液，再吸口腔及后鼻道的痰液，再滴入濕化液膨肺3～5min，膨肺時需要人工呼吸囊接氧氣5L為宜，配合扣背體療，再進(jìn)行吸痰，過程中一定要密切觀察生命體征的變化，特別是呼吸及SpO2的變化。每4h可膨肺吸痰1次，必要時應(yīng)用振動排痰機(jī)進(jìn)行體療，但要注意禁忌癥。痰液過多無法咳出是導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的主要原因，加強(qiáng)膨肺吸痰有助于減少肺部感染。

3.7預(yù)防感染護(hù)理

患者應(yīng)取半臥位，有頸椎及腰椎疾患的可取搖高床頭30°，以預(yù)防相關(guān)性肺炎。注意無菌操作，口腔及氣管2個吸痰罐4h更換1次，1根吸痰管只用1次。加強(qiáng)口腔護(hù)理和氣管切開護(hù)理，保持氣管切口無痰液，干燥，用活力碘消毒切口皮膚每班2次。氣管切開內(nèi)套管每班清潔消毒。各濕化裝置屬一次性用品，1套僅用1個病人，污染時及時更換。

圖1 面罩霧化器 圖2 氣管導(dǎo)管霧化器 圖3 氣管切開霧化器

4 討 論

人工氣道的應(yīng)用應(yīng)該按照患者的實際情況選擇合適的人工氣道，患者只是舌后墜或者酣式呼吸可以用口咽通氣道或者鼻咽管，無自主呼吸或者呼吸弱、呼吸衰竭病人才須氣管插管，氣管插管3d以上預(yù)計7d內(nèi)無法拔管即才考慮氣管切開。應(yīng)該盡量減少感染的機(jī)會，人工氣道的管理不善是導(dǎo)致加重肺部并發(fā)癥的直接原因，人工氣道越接近生理氣道的加溫濕化越有利于患者。 因此我們要在人工氣道的選擇和濕化器的應(yīng)用，氣道的管理、吸痰，預(yù)防呼吸道感染方面予以重視，以利于患者早日康復(fù)。

[1]侯大鵬，姜智.機(jī)械通氣時環(huán)境溫度對呼吸道濕化的影響 [J].中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28(12)：1108-1109.

[2]劉熙嬋.氣管切開術(shù)后兩種氣道濕化方法的效果評價和分析[J].護(hù)理實踐與研究，2008,5(12):24-25.

[3]愈森洋，張進(jìn)川.當(dāng)代呼吸療法[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994：172.

[4]林倩君，區(qū)潔芬.兩種氣道濕化方法在氣管切開中的應(yīng)用比較 [J].當(dāng)代護(hù)士，2009(2)：68-69.

[5]謝素紅.呼吸回路延長管在機(jī)械通氣患者氣道濕化中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(10)：1454-1455.

[6]張慧.機(jī)械通氣中人工氣道的護(hù)理進(jìn)展[J].中國實用護(hù)理雜志，2008，9(24)：74-76.

20120909

文庭亮(1971)，女，主管護(hù)師，主要從事ICU臨床護(hù)理工作。

R473.52

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16731409(2013)03004903

[編輯] 何 勇