楊保民

附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的微創(chuàng)與開(kāi)放手術(shù)治療胸腰椎骨折之療效比較

楊保民

目的對(duì)附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的微創(chuàng)與開(kāi)放手術(shù)治療胸腰椎骨折的療效加以比較分析。方法以2008年1月至2011年12月收治的49例胸腰椎骨折患者為樣本，行附加傷椎固定的三椎體六釘固定，其中21例采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)(為“微創(chuàng)組”)，28例采用開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)(為“開(kāi)放組”)，比較分析兩組患者圍手術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)、后凸畸形矯正、術(shù)后神經(jīng)功能及腰背痛改善等狀況。結(jié)果兩組患者在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度，以及術(shù)后引流量、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后傷口VAS評(píng)分等方面，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后的比較，發(fā)現(xiàn)在Cobb’S角、矢狀位指數(shù)、傷椎后凸角、傷椎椎體前緣高度等方面，P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者組間術(shù)后比較，發(fā)現(xiàn)在Cobb’S角、矢狀位指數(shù)、傷椎后凸角等方面，P>0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在傷椎前緣高度方面，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥的條件下，對(duì)附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的微創(chuàng)手術(shù)，更加安全簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后住院時(shí)間短、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少，傷椎畸形矯正和內(nèi)固定效果與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)。

經(jīng)傷椎固定;椎弓根螺釘;胸腰椎骨折;療效比較

行后路跨傷椎經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，是治療胸腰椎骨折患者常用的固定方法，但容易產(chǎn)生術(shù)后椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂，術(shù)后矯正度丟失等并發(fā)癥[1]。目前，附加傷椎內(nèi)固定的六釘固定技術(shù)開(kāi)始運(yùn)用于臨床實(shí)踐，取得了較為理想的效果。在此基礎(chǔ)上，對(duì)附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的微創(chuàng)與開(kāi)放手術(shù)治療胸腰椎骨折的療效加以比較分析。

1 資料與方法

1.1樣本資料 以2008年1月至2011年12月收治的49例胸腰椎骨折患者為樣本，行附加傷椎固定的三椎體六釘固定，其中21例采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)(為“微創(chuàng)組”)，包括男15例，女6例，年齡26～55歲，平均年齡40.5歲?；颊咦允軅潦中g(shù)時(shí)間2～16 d，平均7.8 d；L112例，L25例，T124例。按脊柱骨折AO分型，A1型7例，A2型5例，A3型8例，B2型1例。術(shù)前ASIA功能評(píng)級(jí)結(jié)果為D級(jí)7例，E級(jí)14例。單純經(jīng)皮Sextant系統(tǒng)下經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定19例，附加Quandrant下腰椎管減壓、椎間植骨融合經(jīng)皮Sextant系統(tǒng)下內(nèi)固定2例；28例采用開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)(為“開(kāi)放組”)，包括男24例，女4例，年齡28～59歲，平均年齡43.2歲?；颊咦允軅潦中g(shù)時(shí)間3～18 d，平均8.5 d；L17例，L212例，L31例，T128例。按脊柱骨折AO分型，A1型13例，A2型11例，A3型3例，B2型1例。術(shù)前ASIA功能評(píng)級(jí)結(jié)果為C級(jí)1例，D級(jí)16例，E級(jí)11例。單純切開(kāi)復(fù)位、附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定23例，同時(shí)行椎管減壓、椎間及橫突間植骨融合附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定2例。兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較，在P>0.05的范圍內(nèi)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)，均采用全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.1微創(chuàng)組手術(shù) 微創(chuàng)組在正位X線透視下，用克氏針標(biāo)記擬置釘椎弓根中心點(diǎn)的體表投影，沿標(biāo)記長(zhǎng)行6個(gè)長(zhǎng)1.5 cm縱行切口，電凝止血。采用脊柱PAID穿刺針確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)。在正位X線透視引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿入至橫突與小關(guān)節(jié)突的交點(diǎn)位置，PAID穿刺針尖位于左側(cè)腰椎弓根外緣10點(diǎn)處，右側(cè)椎弓根外緣2點(diǎn)處，在側(cè)位X線透視下確定、調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌取］p擊PAID穿刺針穿入椎弓根之后，取出針內(nèi)芯，置入導(dǎo)效，并取出針管。先以3級(jí)軟組織擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)通道后，移除前2級(jí)，保留第3級(jí)作為攻效過(guò)程中的保護(hù)套，經(jīng)導(dǎo)效插入攻效，對(duì)椎弓根進(jìn)行攻效后，移除攻效及擴(kuò)張器。將螺釘安于螺釘延長(zhǎng)桿遠(yuǎn)端，通過(guò)導(dǎo)效和透視引導(dǎo)下旋入椎弓根，取出導(dǎo)效。以同樣方法安裝同側(cè)第2、3枚螺釘，使之能自由移動(dòng)并處于相同高度。旋轉(zhuǎn)螺釘延長(zhǎng)桿，并安裝置棒器，在側(cè)位X線透視引導(dǎo)下，旋轉(zhuǎn)置棒器，使棒尖穿過(guò)皮下筋膜和肌肉，至螺釘釘槽，旋轉(zhuǎn)置棒器依次穿過(guò)螺釘釘尾，經(jīng)前后位、斜位、側(cè)位X線透視，證實(shí)置入位置無(wú)誤后，折斷鎖緊螺母，取出置棒器和螺釘延長(zhǎng)桿，間斷縫合筋膜和皮膚。

1.2.2開(kāi)放組手術(shù) 開(kāi)放組以傷椎為中心，后正中長(zhǎng)約12 cm手術(shù)切口。顯露傷椎及其上下各1椎體，透視確定傷椎及椎弓根螺釘準(zhǔn)確置入位置，置入單向椎弓根螺釘。在傷椎及相鄰椎均置入椎弓根螺釘，先置入正常椎的椎弓根螺釘，試放連接棒后，置入傷椎的椎弓根螺釘，再置入預(yù)彎的連接棒，將傷椎的椎弓根螺釘鎖固在連接棒上，然后分別鎖固上端、下端的椎弓根螺釘，常規(guī)關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理 患者術(shù)后平臥或側(cè)臥，常規(guī)靜脈使用抗生素3～5 d后，口服抗生素1周；術(shù)后24～48 h拔除傷口引流管。囑患者術(shù)后臥床休息4～6周后，在支具保護(hù)下謹(jǐn)慎下床活動(dòng)，并于術(shù)后9～18個(gè)月行內(nèi)固定取出術(shù)。

1.4指標(biāo)觀測(cè)與統(tǒng)計(jì)分析 臨床記錄切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量；術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后傷口疼痛VAS評(píng)分等；以及手術(shù)前后(術(shù)后1周)X線檢查結(jié)果比對(duì)。分別測(cè)量矢狀位后凸Cobb角、矢狀面指數(shù)、傷椎自身成角、傷椎椎體前緣高度等指標(biāo)。運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和差異顯著性分析。

2 研究結(jié)果

記錄兩組患者在臨床及術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出兩組患者在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度，以及術(shù)后引流量、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后傷口VAS評(píng)分等方面，在P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)比較

兩組患者組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后的比較，發(fā)現(xiàn)在Cobb’S角、矢狀位指數(shù)、傷椎后凸角、傷椎椎體前緣高度等方面，P<0.01為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者組間術(shù)后比較，發(fā)現(xiàn)在Cobb’S角、矢狀位指數(shù)、傷椎后凸角等方面，P>0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在傷椎前緣高度方面，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者影像學(xué)參數(shù)比較

3 研究結(jié)論

近年來(lái)，附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定的3椎體6釘內(nèi)固定術(shù)被廣泛運(yùn)用于臨床。這種手術(shù)方法，與傳統(tǒng)的4釘內(nèi)固定法相比，對(duì)治療脊柱骨折來(lái)說(shuō)，具有更理想的生物力學(xué)穩(wěn)定性和臨床效果：首先，3椎體6釘內(nèi)固定術(shù)將傷椎與上下椎體相連，避免了傳統(tǒng)4釘內(nèi)固定術(shù)的“懸掛效應(yīng)”和“平行四邊形效應(yīng)”，增加了穩(wěn)定性[2，3]；其次，3椎體6釘內(nèi)固定術(shù)避免了內(nèi)固定器的應(yīng)力集中，降低了內(nèi)固定折損率，減少了術(shù)后畸形矯正的損失；再次，3椎體6釘內(nèi)固定術(shù)避免了傳統(tǒng)4釘內(nèi)固定時(shí)對(duì)正常椎間盤(pán)的牽張，有利于骨折椎體形態(tài)的恢復(fù)；最后，3椎體6釘內(nèi)固定術(shù)細(xì)化了生物力學(xué)的穩(wěn)定性，且能有效防止椎間隙塌陷[4]。但是，開(kāi)放附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、恢復(fù)較慢等缺陷，而在開(kāi)放手術(shù)基礎(chǔ)上，開(kāi)展附加傷椎內(nèi)固定的微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)，能有效規(guī)避這些缺陷。

研究結(jié)果表明，與開(kāi)放組相比，微創(chuàng)組手術(shù)切口和出血量更少、手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后引量量更少，患者止痛藥使用量、傷口疼痛VAS評(píng)分明顯降低，并發(fā)癥也明顯減少。同時(shí)，影響學(xué)檢查結(jié)果表明，微創(chuàng)組和開(kāi)放組患者術(shù)后Cobb’s角、傷椎自身成角、矢狀而指數(shù)等均有明顯改善，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管兩組患者術(shù)后傷椎椎體前緣高度都有明顯改善，但微創(chuàng)組對(duì)傷椎前緣高度的即刻矯正效果尚不及開(kāi)放組。我們認(rèn)為，從整體來(lái)看，與開(kāi)放組相比，微創(chuàng)組手術(shù)對(duì)肌肉損傷較小，患者術(shù)后能盡早進(jìn)行鍛煉，肌肉功能恢復(fù)較快，更有利于維持脊柱的穩(wěn)定性。此外，在微創(chuàng)經(jīng)皮附加傷椎內(nèi)固定手術(shù)前，需要進(jìn)行常規(guī)MRI檢查，了解韌帶損傷情況，如果前縱韌帶在傷椎及上位椎體間斷裂，可以先行固定傷椎及下位椎體，手術(shù)效果更佳。手術(shù)過(guò)程中，兩側(cè)椎弓根螺釘位置應(yīng)該對(duì)稱，預(yù)彎縱向連接棒，使其與脊柱生理彎曲保持平行，避免置入物受力不均造成斷裂[5]。此外，為避免長(zhǎng)椎弓根螺釘影響爆裂性骨折的骨折塊復(fù)位，以及可能穿透椎體前壁、損傷血管的情況，在固定此類患者時(shí)，應(yīng)盡量選擇較短的椎弓根螺釘。

總之，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥的條件下，對(duì)附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的微創(chuàng)手術(shù)，更加安全簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后住院時(shí)間短、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少，傷椎畸形矯正和內(nèi)固定效果與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)。然而，由于筆者所采用的樣本患者例數(shù)據(jù)較少，隨訪時(shí)間較短，為更好地觀察微創(chuàng)經(jīng)皮附加傷椎內(nèi)固定的臨床效果，還需觀察更多病例，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

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[3] 林勇彬，郭躍躍，徐耿填. 應(yīng)用傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折35例體會(huì). 廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(10)：1323-1325.

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[5] 胡海剛，譚倫，林旭，等. 經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折. 中華脊柱脊髓雜志，2011，21(8)：663-668.

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