郭攀 皮睿 王平 毛治尉 孫漾麗

磺達(dá)肝癸鈉治療急性心肌梗死急診介入術(shù)后患者的療效分析

郭攀 皮睿 王平 毛治尉 孫漾麗

目的高型心肌梗死(STEMI)急診介入術(shù)后的療效和安全性。方法STEMI急診介入術(shù)后的患者86例，隨機(jī)分入試驗(yàn)組(n=43)和對(duì)照組(n=43)，兩組患者基礎(chǔ)治療相同。實(shí)驗(yàn)組給予磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg/d皮下注射，連用8 d；對(duì)照組給予低分子肝素針5000U皮下注射，1次/12 h,連用8 d。觀察用藥期間出血事件及出院1個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果磺達(dá)肝癸鈉組出血事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，住院期間和出院1個(gè)月隨訪兩組主要不良心血管事件比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論磺達(dá)肝癸鈉治療STEMI急診PCI術(shù)后的患者安全有效。

磺達(dá)肝癸鈉；急性ST段抬高型心肌梗死；低分子肝素；治療

急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂，繼之引起血小板激活和凝血酶形成，最終形成血栓[1]。隨著臨床抗凝、抗血小板、溶栓、支架植入術(shù)等治療的應(yīng)用，患者的預(yù)后明顯改善，但出血并的發(fā)癥也明顯增加，嚴(yán)重出血同樣威脅生命[2]。臨床中迫切需要兼顧療效與安全性的抗凝藥物?；沁_(dá)肝癸鈉是一種新型抗凝藥，目前臨床應(yīng)用較少，本研究旨在觀察該藥在急性心肌梗死行急診PCI患者中的應(yīng)用，評(píng)價(jià)該藥的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 2011年2月至2012年5月在我院CCU住院的急性ST段抬高型心肌梗死患者，符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。②接受急診冠脈造影及PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知對(duì)磺達(dá)肝癸鈉、低分子肝素過敏者。②有抗凝禁忌癥者。③具有臨床意義的活動(dòng)性出血或患有出血性疾病及出血體質(zhì)。④急性感染性心內(nèi)膜炎。⑤肌酐清除率<20 ml/mim。⑥嚴(yán)重肝功能不全。

入選86例患者，按隨機(jī)分組原則分為試驗(yàn)組(磺達(dá)肝癸鈉組)43例和對(duì)照組(低分子肝素組)43例。兩組患者在年齡、性別及疾病種類方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2方法 入選患者均在術(shù)前給予氯吡格雷片600 mg、阿司匹林腸溶片300 mg嚼服。PCI術(shù)中給予普通肝素100U/kg靜脈注射，術(shù)后等APTT<80 s時(shí)，試驗(yàn)組給予磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg皮下注射，每天一次，連用8 d。對(duì)照組應(yīng)用低分子肝素針5000U，每12 h一次皮下注射，連用8 d。觀察用藥期間出血事件及住院期間和出院后1個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件(死亡、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死)發(fā)生情況。

采用TIMI出血評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：①重度出血：a.血紅蛋白下降>50 g/L 或紅細(xì)胞壓積下降>15%(已知或未知出血部位，CABG 圍手術(shù)期者除外)。b.顱內(nèi)出血。c.心臟壓塞。②輕度出血：a.自發(fā)肉眼血尿、嘔血或咯血、血紅蛋白下降<30 g/L。b.已知出血部位，血紅蛋白下降>30 g/L，但≤50 g/L 或紅細(xì)胞壓積下降>10%。c.未知出血部位，血紅蛋白下降>40 g/L，但≤50 g/L 或紅細(xì)胞壓積下降>12%，但小于 15%。③無(wú)顯著意義出血。

1.3研究用藥 磺達(dá)肝癸鈉，商品名安卓，由葛蘭素史克公司生產(chǎn)；低分子肝素針由廣東天普醫(yī)藥公司生產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1用藥期間，兩組出血率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)詳見表1。

2.2住院期間和出院1個(gè)月主要不良心血管事件，磺達(dá)肝癸鈉組復(fù)發(fā)心絞痛2例，死亡1例，為室間隔穿孔導(dǎo)致頑固心衰死亡；低分子肝素鈣組復(fù)發(fā)心絞痛2例，再發(fā)急性心肌梗死1例，死亡1例，為急性腦出血。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6.9%,9.3%；P>0.05)。

表1 用藥第8天兩組出血事件比較(例，%)

注：*與低分子肝素鈣組比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

3 討論

急性冠脈綜合征(ACS)患者抗栓治療過程中發(fā)生出血事件，將增加急性心肌梗死、腦卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。臨床中即使是輕微的出血，也與死亡或者再發(fā)心肌梗死相關(guān)[3]。出血導(dǎo)致不良臨床預(yù)后的機(jī)制是多方面的，包括：過多失血引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；出血使得血小板激活，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；失血和低血壓引起機(jī)體神經(jīng)體液因素激活，從而導(dǎo)致心肌缺血和炎癥反應(yīng)加??；最重要的是出血患者需要停用抗血小板和抗凝藥物，使血栓事件風(fēng)險(xiǎn)增加。因此對(duì)ACS患者要進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，優(yōu)化抗栓策略是很重要的。

磺達(dá)肝癸鈉是人工合成的Xa因子抑制劑，作用機(jī)制為通過選擇性的與ATIII因子結(jié)合，使ATIII中和已激活的Xa因子的作用增強(qiáng)約300倍，從而打斷凝血瀑布反應(yīng)，起到抑制凝血酶生成及血栓進(jìn)展的目的。當(dāng)磺達(dá)肝癸鈉處于治療濃度范圍時(shí)，對(duì)Xa因子的抑制作用最終將達(dá)到一個(gè)平臺(tái)期，使得磺達(dá)肝癸鈉避免了應(yīng)用肝素時(shí)出現(xiàn)的過度抗凝[4]。

國(guó)外的多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)證實(shí)了磺達(dá)肝癸鈉用于ACS患者的有效性和優(yōu)點(diǎn)。OASIS-5納入20078例不穩(wěn)定心絞痛或NSTEMI患者，結(jié)果顯示，磺達(dá)肝癸鈉(2.5 mg/d 皮下注射≤8 d)在降低9 d時(shí)的死亡、MI或者頑固性心肌缺血事件的主要終點(diǎn)不劣于依諾肝素 (1 mg/kg，2次/d)，其療效可維持長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月。9 d時(shí)，磺達(dá)肝癸鈉組的嚴(yán)重出血事件發(fā)生率顯著低于依諾肝素組(2.2%比4.1%，P<0.001)。30 d時(shí)磺達(dá)肝癸鈉組死亡率顯著低于依諾肝素組，主要來自嚴(yán)重出血的降低[5]。OASIS-6 是研究該藥在STEMI患者的療效與安全性評(píng)介。結(jié)果顯示對(duì)于STEMI患者，磺達(dá)肝癸鈉與普通肝素相比，可顯著降低死亡率及再梗發(fā)生率，且不增加出血及腦卒中的發(fā)生率[6]。

國(guó)內(nèi)外的試驗(yàn)顯示，STEMI患者行急診PCI術(shù)中單用磺達(dá)肝癸鈉抗凝，會(huì)增加手術(shù)操作中導(dǎo)管血栓的發(fā)生率[5，7]，而本試驗(yàn)在介入手術(shù)中仍用普通肝素抗凝，術(shù)后APTT<80 s后應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉針抗凝，未發(fā)現(xiàn)不良結(jié)果。本研究入選STEMI行急診PCI治療的患者86例，結(jié)果顯示磺達(dá)肝癸鈉組出血發(fā)生率低于低分子肝素組；在住院期間及出院1個(gè)月的主要不良心血管事件兩組發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

磺達(dá)肝癸鈉做為一種新型的抗凝藥備受矚目，本研究顯示在STEMI患者PCI術(shù)后應(yīng)用安全有效，可降低出血發(fā)生率。但限于樣本量小，隨訪時(shí)間短等限制，期待大規(guī)膜的臨床試驗(yàn)提供更詳實(shí)的臨床依據(jù)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010，38(8)：675-690.

[2] Phuong-Anh Pham, Phuong-Thu Pham. Implications of bleeding in acute coronary syndrome and percutaneous coronary intervention. Vascular Health and Risk Management,2011:7 551-567.

[3] Eikelboom JW，Mehta SR，Anand SS，et al. Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromes. Circulation，2006,114: 774-782.

[4] Alexander GG. Turpie. Selective factor Ⅹa inhibition with fondaparinux: from concept to clinical benefit. Eur Heart J Suppl,2008,10(Suppl C): C1-C7.

[5] Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med,2006,354(14): 1464-1476.

[6] Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA,2006,295(13): 1519-1530.

[7] 朱夢(mèng)云，于學(xué)靖，彭文輝,等.磺達(dá)肝癸鈉對(duì)急性ST段抬高心肌梗死接受直接PCI患者的療效和安全性研究.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011,32(6):48-52.

Theefficacyandsafetyoffondaparinuxinpatientswithacutemyocardialnfarction(AMI)afterpercutaneoustransluminalcoronaryintervention

GUOPan,PIRui,WANGPing,etal.

Departmentofcardiology,ZhengzhoucentralhospitalaffiliatedZhengzhouUniversity，Zhengzhou, 450007

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of fondaparinux in patients with STEMI after PCI.Methods86 patients with STEMI after PCI were randomly allocated to expremental group(n=43) and control group(n=43). Both groups accepted the same basic treatment. The exprement group

fondaparinux with 2.5 mg/d subcutaneous injection for 8 days. The control group received low molecular weight Heparin Calcium with 5000U subcutaneous injection once each 12 hours for 8 days. The incidence of bleeding in hospital and the major adverse cardiac events were obversed.ResultsThe incidence of bleeding in fondaparinrx group was lower than that in control group(P<0.05). The MACE for one month after discharge had no significant difference in two groups(P<0.05).ConclusionFondaparinux was efficient and safe for patients with STEMI after acute PCI.

Fondaparinux; ST-segment elevation acute myocardia Infarction; Low molecular weight Heparin Calcium; Treatment

450007 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院CCU