杜宇

（中國刑事警察學(xué)院 法醫(yī)系，遼寧 沈陽110035）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端骨關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，1783年P(guān)outeau首次對其進(jìn)行描述，橈骨遠(yuǎn)端骨折約占急診骨折的1/6[1]，前臂骨折的3/4[2]，是腕關(guān)節(jié)最易骨折的部位，其中橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%[3]。隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的飛速發(fā)展，高能量損傷增多，橈骨遠(yuǎn)端粉碎或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的發(fā)生率不斷提高。Chauffeur骨折既是一種橈骨遠(yuǎn)端經(jīng)關(guān)節(jié)面的矢狀斜行骨折。近年來法醫(yī)檢案中Chauffeur骨折發(fā)生率及其成傷原因的糾紛案例逐年增多，目前國內(nèi)外關(guān)于Chauffeur等以往發(fā)生率較低的骨折類型研究較少，且現(xiàn)有研究集中于該類骨折的治療及預(yù)后方面，其發(fā)生機(jī)制研究資料匱乏，而骨折成傷機(jī)制即骨折成因鑒定與分析對于還原案件的真實過程，合理解決糾紛，準(zhǔn)確判斷責(zé)任，公平正確處理案件至關(guān)重要。

1 案例

1.1 案情摘要

2010年某日，甲、乙二人因口角而發(fā)生廝打，廝打過程中甲右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折。甲報案稱在廝打過程中乙用磚塊（傷者描述打擊磚塊為常見建筑用紅色方磚）平面直接打擊于其右腕部背面，造成其骨折，乙否認(rèn)曾用磚塊打擊甲，稱兩人廝打過程中甲曾摔倒，摔倒時右手支撐地面，認(rèn)為甲骨折系摔跌時造成，公安機(jī)關(guān)要求就甲右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折成傷機(jī)制進(jìn)行鑒定。

1.2 傷情摘要

傷后2h臨床?？茩z查：右腕部腫脹明顯，橈骨遠(yuǎn)端壓痛（+），骨擦感及異?；顒樱?），右手橈側(cè)手指麻木感，右腕部背面未檢見表皮剝脫。

影像學(xué)檢查：右橈骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)面的矢狀斜行骨折，骨折斷端錯位，累及腕掌關(guān)節(jié)面，尺骨頭及尺骨莖突未見損傷（見圖1）。

圖1 Chauffeur骨折：橈骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)經(jīng)腕掌關(guān)節(jié)面的矢狀斜行骨折，骨折斷端輕度錯位

2 討論

2.1 橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)性能

橈骨遠(yuǎn)端膨大，其掌側(cè)面較平而背面凸隆，存在明顯的背側(cè)結(jié)節(jié)及3條縱溝，為伸肌腱經(jīng)過處，溝間縱嵴附著伸肌支持帶。肌腱均在伸肌支持帶的束縛下與骨面緊貼，因此當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折時容易引發(fā)伸肌腱的損傷。橈骨遠(yuǎn)端有3個凹陷的關(guān)節(jié)面，從外向內(nèi)依次為舟骨凹、月骨凹和位于月骨凹尺側(cè)呈矢狀位的尺切跡，分別與舟骨、月骨、尺骨頭構(gòu)成關(guān)節(jié)。橈骨遠(yuǎn)端是手和前臂之間力量傳遞的必經(jīng)途徑，橈腕關(guān)節(jié)的動力學(xué)顯示，80%的應(yīng)力通過橈腕關(guān)節(jié)傳遞，另有約20%的應(yīng)力通過尺腕關(guān)節(jié)，其中橈骨遠(yuǎn)端的舟骨凹承受了約46%的應(yīng)力，月骨凹承受了32%的應(yīng)力，月骨的尺側(cè)半向尺骨遠(yuǎn)端傳遞了14%的應(yīng)力，三角骨也向尺骨傳遞了8%的應(yīng)力[4]。橈骨遠(yuǎn)端是骨結(jié)構(gòu)從截面為四邊形的橈骨遠(yuǎn)端向截面為三角形的橈骨干發(fā)生形態(tài)變化的區(qū)域，骨松質(zhì)外面僅裹以極薄的骨密質(zhì)，骨密質(zhì)內(nèi)為承受壓力較小的松質(zhì)骨。由于關(guān)節(jié)面不平整，骨折后橈骨長度縮短，掌傾角和尺偏角減少甚至消失等原因常引起腕關(guān)節(jié)退變，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，下尺橈關(guān)節(jié)和腕中關(guān)節(jié)失穩(wěn)，尺骨撞擊綜合癥等并發(fā)癥，進(jìn)而引起腕關(guān)節(jié)無力、畸形、短縮、僵硬、疼痛、活動受限等一系列表現(xiàn)[5]。

2.2 Chauffeur骨折成傷機(jī)制分析

橈骨遠(yuǎn)端骨折形態(tài)及斷端移位情況錯綜復(fù)雜，分類方法很多，目前最常用的是人名命名分類法，包括Colles，Smith，Barton，Chauffeur，Cotton 骨折等類型；另外根據(jù)是否涉及關(guān)節(jié)面可分為關(guān)節(jié)內(nèi)（Barton，Chauffeur骨折）和關(guān)節(jié)外骨折（Colles，Smith 骨折），橈骨遠(yuǎn)端各型骨折形成機(jī)制不同。Chauffeur骨折于1910年由Chauffeur首先描述，最初指橈骨莖突的撕脫骨折伴腕關(guān)節(jié)尺側(cè)移位，目前認(rèn)為包括全部橈骨遠(yuǎn)端經(jīng)關(guān)節(jié)面的矢狀斜行骨折，按骨折部位分為內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型，因常伴有腕骨間韌帶斷裂和腕骨分離，治療效果欠佳。

Chauffeur骨折主要臨床表現(xiàn)為腕部腫脹明顯，橈骨遠(yuǎn)端壓痛（+），骨擦感及異?；顒樱?），橈側(cè)手指麻木感等。影像學(xué)檢查顯示橈骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)或外側(cè)的經(jīng)關(guān)節(jié)面的矢狀斜行骨折，骨折斷端錯位，累及腕掌關(guān)節(jié)面。

研究證實，橈骨遠(yuǎn)端骨折是與跌倒相關(guān)的最為常見的損傷[6]。人體在向前跌倒的過程中，上肢具有保護(hù)頭部、胸部等重要臟器，以減輕或消除對這些重要器官損害的生理功能應(yīng)激，同時，上肢吸收倒地時所產(chǎn)生的撞擊能量。研究顯示，腕關(guān)節(jié)部位遭受1.1～4.1kN的沖擊力足以造成橈骨遠(yuǎn)端骨折[7]，而Chiu[8]和Kim等[9]通過動力學(xué)實驗測試和模型計算兩方面證實，意外跌倒時地面所產(chǎn)生的沖擊力均超過上述域值。由于人體在行走時上下肢前后交替運動，因此跌倒時雙上肢并不一定對稱，這使在跌倒的瞬時，通常一側(cè)先著地，這種運動學(xué)和動力學(xué)的變化也增加了橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率。人體跌倒時約80%的應(yīng)力通過橈腕關(guān)節(jié)傳遞，主要經(jīng)橈腕關(guān)節(jié)的舟骨凹和月骨凹傳遞給橈骨遠(yuǎn)端而形成橈骨遠(yuǎn)端骨折，但具體造成何種形態(tài)的橈骨遠(yuǎn)端骨折可能取決于跌倒后受力大小、方向及骨本身的力學(xué)強(qiáng)度等。Chauffeur骨折是橈骨遠(yuǎn)端經(jīng)關(guān)節(jié)面的矢狀斜行骨折，其成傷機(jī)制主要為跌倒或手處于固定位遭受鈍性外力時造成的腕關(guān)節(jié)軸向壓縮創(chuàng)傷所致，身體前傾跌倒，前臂旋前，手掌背伸掌心著地時，地面的沖擊力通過月骨或舟骨經(jīng)月骨凹或舟骨凹沿橈骨長軸方向傳遞至橈骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)或外側(cè)，使橈骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)或外側(cè)在軸向外力下產(chǎn)生縱向擠壓，形成Chauffeur骨折。

2.3 法醫(yī)學(xué)檢驗

本案例中傷者甲右腕部腫脹明顯，橈骨遠(yuǎn)端壓痛（+），骨擦感及異?；顒樱?），送檢的影像片檢驗見其右橈骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)面矢狀斜行骨折，骨折斷端錯位，累及腕掌關(guān)節(jié)面，為典型的Chauffeur骨折。

分析其成傷機(jī)制符合間接軸向外力作用所致，倒地摔跌時手掌撐地，地面的沖擊力通過月骨沿橈骨長軸方向傳至橈骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)可以形成。其次，考慮傷者所描述的打擊磚塊為表面較粗糙且具有一定接觸面的致傷物，如本例損傷為磚塊打擊形成，其右腕部背面存在表皮剝脫可能性極大，但本例檢驗未發(fā)現(xiàn)傷者右腕部背面存在表皮剝脫等損傷。同時，人體腕部背面相對面積較小且不平整，磚塊類致傷物以其平面打擊時，尺骨莖突作為腕部背面局部相對突出部位更易于形成損傷，而本例未檢見尺骨莖突損傷存在。綜合Chauffeur骨折形態(tài)、成傷機(jī)理及法醫(yī)學(xué)檢驗所見分析，可以認(rèn)定本例甲某右橈骨遠(yuǎn)端Chauffeur骨折，應(yīng)為間接軸向外力作用所致，倒地摔跌時手掌撐地可以形成，而不具備磚塊直接打擊腕部背面所致?lián)p傷特點。

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