王寶泉，田 甜，徐秀蘭，胡 春

（1.南京金陵司法鑒定所，江蘇南京210019；2.儀征市人民法院，江蘇揚州211400；3.興化市人民法院，江蘇泰州225700）

1 案例

1.1 案情摘要

患者李某，女性，1957出生，2011年2月9日因“病態(tài)竇房結(jié)綜合癥”入住某市人民醫(yī)院，于2月14日欲行DDD型心臟起搏器安置術(shù)，由于李某雙上腔靜脈且血管畸形，右側(cè)上腔靜脈無法通過心房電極，故改植入ⅤⅥ型心臟起搏器。李某術(shù)后不久出現(xiàn)心臟起搏器囊袋感染和心房纖顫，遂以某市人民醫(yī)院在診療過程中存在過錯為由訴至法院。為正確審理此案，某市人民法院于2012年4月12日委托我所就李某“是否需要安裝心臟起搏器，李某安裝心臟起搏器后的肺部感染與某市人民醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系，某市人民醫(yī)院在對李某的診療過程中是否存在過錯以及過錯與李某目前的損害后果之間的參與程度”等事項進行法醫(yī)學(xué)司法鑒定。

1.2 病歷摘要

1.2.1 某市人民醫(yī)院首次住院病歷

于2011年2月9日因“一周前始有頭昏、胸悶、心悸感，休息可緩解”等癥狀入院。入院時查體：兩肺呼吸音粗，心界不擴大，HR38次/min，律欠齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。心電圖示：竇性靜止、交界性逸搏心律，HR38次/min，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。動態(tài)心電圖示：竇性心律，竇靜止，交界性逸搏心律，伴發(fā)房早、房早成雙及短陣性房速，偶見室早，24h平均HR36次/min，最低18次/min，部分ST-T改變。診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。手術(shù)協(xié)議記載：植入的起搏器類型為雙腔起搏器（DDD型）。2011年2月14日行人工心臟起搏器安置術(shù)，術(shù)中見李某雙上腔靜脈且血管畸形，右側(cè)上腔靜脈無法通過心房電極，無法植入DDD型心臟起搏器，改植入ⅤⅥ型心臟起搏器。術(shù)后患者恢復(fù)尚可，無胸悶、心悸癥狀。

1.2.2 某市人民醫(yī)院再次住院病歷

于2011年8月20日因心臟起搏器術(shù)后感染入院。入院時查體：T37℃，P18次/min，BP17.9/13.3kPa（135/100mmHg），神志清楚，精神可，左鎖骨下方起搏器切口內(nèi)側(cè)端切口疤痕囊狀凸起，2.5cm×3cm，有波動感，HR86次/min，律欠齊，第一心音強弱不等。心電圖示：心房纖顫，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。予抗感染治療后，患者家屬要求轉(zhuǎn)院。

1.2.3 某省人民醫(yī)院住院病歷

于2011年09月22日因“起搏器囊袋感染、心律失常、慢快綜合征、心房顫動、支氣管炎”入院。入院時情況：BP17.9/12.7kPa（135/95mmHg）。 心電圖示：心房顫動，ST-T改變。超聲心動圖示：起搏器安置術(shù)后改變，冠狀靜脈竇增寬，提示永存左上腔靜脈是一種常見的體靜脈連接異常，可單獨存在，胚胎期的左前靜脈與左Cuvier管（也稱橫管）在正常時逐漸退化，閉合，故出生時無左上腔靜脈，只有右位上腔靜脈，即永存左上腔靜脈是由胎兒期的左前主靜脈與左Cuiver管不閉合而形成，此種畸形在血流動力學(xué)上不一定均有特殊臨床意義，但常伴有其他畸形。；左心房增大，二尖瓣、三尖瓣輕度返流。9月25日動態(tài)心電圖示：心房顫動，起搏器心律，起搏器感知良好，帶動正常，T波改變。胸部X線片示：兩肺紋理稍增多。于9月28日行右心室、上腔靜脈造影術(shù)結(jié)果示右鎖骨下靜脈、上腔靜脈稍扭曲，回流基本正常。右心室造影結(jié)果示右心室偏小，右上腔靜脈回流基本正常，左上腔靜脈回流異常。于10月2日行起搏器取出、清創(chuàng)術(shù)。10月7日動態(tài)心電圖示：心房顫動，室性早搏，ST-T改變。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗

1.3.1 體格檢查

左鎖骨下2～2.2cm長線狀疤痕，兩側(cè)胸廓對稱，呼吸稍促，雙肺語音震顫對稱，叩診兩肺清音，聽診兩肺呼吸音粗，可聞及干啰音，左肺底部可聞及少許濕性啰音。心前區(qū)無隆起，可觸及震顫，叩診心濁音界增大。HR92次/min，律不齊，心尖區(qū)可聞及三級收縮期病理性雜音。

1.3.2 心臟彩超

左心房增大，左心室、右心室偏大，左室舒張功能減退；二尖瓣返流（重度），主動脈瓣返流（中-重度），三尖瓣返流（重度），肺動脈壓增高，心包少量積液。

1.3.3 文件檢索

經(jīng)查詢，某省衛(wèi)生廳2011年1月17日發(fā)布《省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于公布醫(yī)師心血管疾病介入診療技術(shù)資質(zhì)的通知》（某衛(wèi)辦醫(yī)[2011]10號），經(jīng)查該文件中可以開展相關(guān)心血管疾病介入診療技術(shù)資格的醫(yī)院及醫(yī)師名單中，無某市人民醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)師的信息。

1.3.4 鑒定意見

李某具有行人工心臟起搏器植入術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。某市人民醫(yī)院對李某的診療過程中存在過錯，該過錯與李某經(jīng)人工心臟起搏器植入后起搏器囊?guī)Ц腥?、永久性人工心臟起搏器取出存在直接因果關(guān)系，但醫(yī)療行為與李某術(shù)后肺部感染之間不存在因果關(guān)系。李某心臟的節(jié)律由“竇性心動過緩、竇性停搏”轉(zhuǎn)為“房顫、慢-快綜合征”快速心律失常與置入VVI型心臟起搏器存在一定關(guān)聯(lián)性。

2 討論

近年來，因人工心臟起搏器植入治療發(fā)生并發(fā)癥或療效不佳而引發(fā)的醫(yī)療糾紛案例屢見報端，筆者在近十來年的司法鑒定中先后遇到5例關(guān)于人工心臟起搏器植入的醫(yī)療糾紛案例。此類案例具有不同的特點，在鑒定過程中運用證據(jù)和臨床醫(yī)學(xué)理論也不盡相同。本案例通過筆者等客觀科學(xué)的運用證據(jù)和臨床醫(yī)學(xué)理論知識，為法院提供了鑒定意見，最終使訴訟得以平息?，F(xiàn)將此案鑒定的相關(guān)事項討論如下。

2.1 關(guān)于“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”的診斷與治療

根據(jù)李某首次入院時的臨床表現(xiàn)及心電圖、超聲心動圖檢查結(jié)果，某市人民醫(yī)院對其作出的“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”（以下簡稱“病竇綜合征”）診斷具有依據(jù)。

目前我國采用的植入永久心臟起搏器適應(yīng)證指南是2002年美國心臟病學(xué)會和北美起搏電生理學(xué)會共同重新修訂的“指南”，“指南”指出病竇綜合征導(dǎo)致的有癥狀的心動過緩屬永久心臟起搏器應(yīng)用指征[1]。國內(nèi)行業(yè)技術(shù)操作規(guī)范[2]也將病態(tài)竇房結(jié)綜合征列為永久性人工心臟起搏器植入術(shù)的適應(yīng)證。美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟病協(xié)會（AHA）/美國心律協(xié)會（HRS）于2008年5月發(fā)布心臟節(jié)律異常的裝置治療指南中認(rèn)為，“頻發(fā)竇性靜止，最長達7.12s”具有植入永久性心臟起搏器的指征。因此某市人民醫(yī)院為李某植入永久人工心臟起搏器具有手術(shù)適應(yīng)征。

2.2 起搏器類型的選擇對病情的影響

在確定適應(yīng)證之后，為獲得良好的血液動力學(xué)效果及療效，選擇最佳的起搏方式至關(guān)重要。某市人民醫(yī)院術(shù)前認(rèn)為本案最好選擇DDD型雙腔起搏器，術(shù)中因發(fā)現(xiàn)李某解剖變異不得不改行VVI型心臟起搏器植入術(shù)。

VVI型心臟起搏器是感知心室自身活動的起搏器，它不能保證房室同步。在安裝了單腔起搏器之后，病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者更易出現(xiàn)各種快速房性心律失常，其原因之一是心室起搏造成房室分離，心臟失去房室順序收縮而引起心房壓增高、心房增大，心房不均勻擴張導(dǎo)致心房電重構(gòu)，從而引起快速房性心律失常[3]。另一個可能原因是心室起搏導(dǎo)致室房逆?zhèn)?，干擾正常生物電活動，從而引起房顫。李某在某市人民醫(yī)院和某省人民醫(yī)院診療過程中，先后出現(xiàn)“心房纖顫”、“慢快綜合征、心房顫動”的臨床癥狀和體征，被診斷為“心房纖顫”、“慢快綜合征、心房顫動”。筆者認(rèn)為VVI型心臟起搏器植入與李某 “竇性心動過緩、竇性停搏”轉(zhuǎn)為“房顫、慢-快綜合征”快速心律失常存在一定關(guān)聯(lián)性。但是，送檢病歷資料記載李某在置入VVI型心臟起搏器后一度改善了其心臟疾患的臨床癥狀和體征。因此，某市人民醫(yī)院對李某實施的治療在幫助其渡過危險期、保護重要生命器官的功能起到了積極作用。

2.3 關(guān)于心血管疾病介入診療技術(shù)資質(zhì)

2011年2月13日，某市人民醫(yī)院與李某方簽署了“手術(shù)同意書”，該“手術(shù)同意書”醫(yī)患雙方的共識中包含：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)”。衛(wèi)生部要求只有獲得準(zhǔn)入資格的醫(yī)院才能合法的開展介入手術(shù)，除了醫(yī)院具有相應(yīng)資質(zhì)，醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)具有介入手術(shù)資質(zhì)。筆者等查詢了某省衛(wèi)生廳2011年1月17日發(fā)布《省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于公布醫(yī)師心血管疾病介入診療技術(shù)資質(zhì)的通知》（某衛(wèi)辦醫(yī)[2011]10號）文，該文件中可以開展相關(guān)心血管疾病介入診療技術(shù)資格的醫(yī)院及醫(yī)師名單中，無某市人民醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)師的信息。因此本所認(rèn)為某市人民醫(yī)院在未具備開展心臟介入手術(shù)能力的情況下，行使該類手術(shù)存在過錯。

2.4 關(guān)于起搏器囊?guī)Ц腥炯捌鸩魅〕?/h3>

李某在某市人民醫(yī)院行永久性人工起搏器植入術(shù)后半年出現(xiàn)起搏器囊?guī)Ц腥?，不排除系由于醫(yī)方術(shù)前對病情認(rèn)識不充分，術(shù)中操作時間過長等因素增加了感染發(fā)生的機會。結(jié)合某市人民醫(yī)院及手術(shù)醫(yī)生不具備開展心臟介入手術(shù)能力，因此本所經(jīng)綜合分析后出具了該過錯與李某經(jīng)人工心臟起搏器植入后起搏器囊?guī)Ц腥尽⒂谰眯匀斯ば呐K起搏器取出存在直接因果關(guān)系的鑒定意見。

2.5 關(guān)于術(shù)后肺部感染與診療行為之間的因果關(guān)系

李某再次入院時臨床診斷 “金黃色葡萄球菌肺炎，菌血癥”等，距首次在某市人民醫(yī)院診療已有數(shù)月，且李某為中老年女性，本身原有多種疾患，存在肺部感染的易患因素。因此，本所認(rèn)為某市人民醫(yī)院的診療行為與李某安裝心臟起搏器后的肺部感染不存在因果關(guān)系。

2.6 體會

通過本例醫(yī)療糾紛的司法鑒定，筆者的體會主要有以下幾點：（1）人工心臟起搏器植入治療引發(fā)的醫(yī)療糾紛呈逐年增多趨勢，患者多年齡偏大、身患多種疾病給明確區(qū)分過錯責(zé)任帶來一定難度，因此鑒定這類案件必須全面運用好病歷材料及臨床醫(yī)學(xué)理論知識，有助于出具客觀、準(zhǔn)確的鑒定意見；（2）在臨床醫(yī)學(xué)實踐中，人工心臟起搏器的植入有嚴(yán)格的適應(yīng)證規(guī)定和醫(yī)療機構(gòu)（包括醫(yī)師）的準(zhǔn)入條件，此類案件的鑒定應(yīng)當(dāng)對植入的人工心臟起搏器類型與患者心臟疾患加以區(qū)分，同時對醫(yī)療機構(gòu)及手術(shù)者從事心臟介入的資質(zhì)進行必要的審查。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1427-1431.

[2]中華醫(yī)學(xué)會.臨床技術(shù)操作規(guī)范心血管病學(xué)分冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：104-105.

[3]嚴(yán)寶力，江時森，宮劍濱，等.不同起搏方式對病態(tài)竇房結(jié)預(yù)后的影響[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2005，18（zl）：88-90.